呼市交警支队新城区大队:
经各方当事人协商,按照《交通事故处理程序规定》第十五条之规定,参照院方病情诊断书,我在事故中受轻微伤,特请求交警队依照简易程序处理本案,今后一切后果均由申请人承担。
申请人:
年月日
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