首先写明双方当事人的姓名及村委调解人的职位姓名，接着写明调解事情的原因及造成的后果，再接着写明经双方协商同意所得出解决方案，最后由双方当事人签字画押，村委会调解人签字并写上具体的调解日期还要加盖村民委员会的公章。
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