我叫 ，身份证号码： ，因我长期在外地工作，无法返乡，不能前来办理港澳通行证签注，特委托母亲呙志平女士，身份证号码 ，帮我代办《往来港澳通行证》(编号：签注(香港 次，澳门 次)，特此委托。
委托人签名：
年 月 日
委托人身份证复印件：
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