疫情防控期间企业复工申请表
申请企业（盖章）
企业法人
(实际负责人)
联系电话
企业具体负责复工
工作的联络人
联系电话
申请复工时间
申请复工人数
行业属性
所属乡镇/园区
主要产品（内容）
防控预案是否到位
是否有湖北籍人员
人
员工排查是否到位
是否有两周内去过湖北等疫区人员
人
设施物资是否到位
是否有与疫区人员有接触史或新型冠状病毒感染肺炎病例接触史人员
人
消毒消杀是否到位
是否有发热、咳嗽、乏力等相关症状人员
人
乡镇、园区
审核意见
签名（盖章）
行业主管部门
审核意见
签名（盖章）
县政府审批意见
签名（盖章）
备注：企业申请复工需提供以下材料（材料均需企业主要负责人签字确认，其中《企业返岗员工花名册》需逐页签字。）：
1.企业复工申请表一式三份；
2.企业返岗员工花名册、员工健康承诺表；
3.企业防控体系工作方案及应对疫情预案措施；
4.企业承诺函；
5.其他能够证明企业已按要求充分做好疫情防控工作的相关材料。