委托人姓名：____________
受委托人：____________
姓名：________________
性别：________________
工作单位：____________
住 址：________________
电 话：________________
受委托人：________________
姓 名：________________
性别：________________
工作单位：____________
住 址：________________
电 话：________________
现委托上列委托人在我与_____________________________因 __________________________________________________纠纷一案中，作为我的'委托代理人。
委托权限如下：一般代理
委托人：____________
________年____月____日
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