委托人：_________
受委托人：_________
1、姓名：______________性别：______________职务：_____________
工作单位：_______________________电话：________________________
2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________
工作单位：_______________电话：___________________
现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为：
代理人____________的代理权限为：
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
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