用人单位名称：地址：联系人和电话：
劳动者姓名：身份证号码：工作岗位：
入职日期： 年月日最后一份劳动合同期限： 解除日期： 年月日本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为 年 个月）
依据的法律条文：《劳动合同法》第条第款第项 解除原因（打√）
□劳动者单方解除 □用人单位按劳动合同法39条解除
□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同
法40条解除 □劳动者按劳动合同法3解除□用人单位经济性裁员 双方协商一致解除：□单位提出解除□劳动者提出解除
单位名称（盖章） 年月日
签 收 人：
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