委托人： 身份证号码：
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受托人： 身份证号码：
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根据《民事诉讼法》第五十等法律规定，现委托 作为我参加诉讼的委托代理人。
委托事项：参与本人与 之间一案(案号： )的一审诉讼活动。
委托权限：一般授权。
委托人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
受托人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
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