保险合同仲裁申请书

来源：年旅网

　　申请人：______________。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

　　法定代表人：______________，__________，电话：________________

　　委托代理人：______________，__________市__________律师事务所律师。

　　被申请人：_________________省__________市_____________公司。

　　法定代表人：______________，__________。

　　案由：_________________借款合同到期纠纷。

　　仲裁要求：_________________

　　一、立即支付货款_______________元。

　　二、赔偿损失费_______________元。

　　事实与理由：_________________

　　_____________

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

　　此致

　　__________仲裁委员会

　　申诉人：______________

　　20__________年__________月__________日

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