尊敬的老师：
我是_____ 级__________ 班学生_______________学号_________________________因________________________________________ 原因， 需请假_____ 日，从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。离校期间联系方式_______________ 。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
请假人：
时 间：
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