本人因受____________胁迫,于______年__月__日在____________登记结婚,
该结婚违背本人意愿,现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下:
姓名:____________
性别:______
出生日期:____________
常住户口所在地:__________________
民族:____________
文化程度:____________
联系方式:____________
申请人:________________
______年___月___日
撤销本人的婚姻,不涉及、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________
______年___月___日
______年___月___日
监誓人:_________________
______年___月___日
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