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工伤申报个人委托书

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  人力资源和社会保障局:

  本人________________,于________________在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。

  受委托人姓名:_____________

  性别:_____________

  联系电话:_____________

  工作单位及职务:_____________

  经常居住地:_____________

  委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。

  委托人:_____________

  日期:________________

  受委托人:_____________

  日期:________________

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