姓名 家庭住址 班 班主任 性别 身份证号码 家 长 联系方式 籍 贯 父： 母： 交通出行和体温检测记录 日期 2021.02.09 2021.02.10 2021.02.11 2021.02.12 2021.02.13 2021.02.14 2021.02.15 2021.02.16 2021.02.17 2021.02.18 2021.02.19 2021.02.20 2021.02.21 2021.02.22 2021.02.23 是否出行 出行时间 出行出行方式 是否佩当日测量健康地点 （车次/航班） 戴口罩 体温 时间 状况 健康调查问卷（请在返校前一天填写） 1. 最近 14 天是否与新冠病毒感染确诊病人或疑似病人有过密切接触？ 2. 与新冠病毒确诊病人或疑似病人接触时间及地点 3. 如有以下症状，请将□涂黑 发热（体表温度超过 37.3 度）□ 呼吸困难□ 咳嗽□ 咽痛□ 头痛□ 乏力□ 4. 目前身体是否存在其他异常情况： 已阅知并如实填写本健康监测申报卡，并保证以上申报填写内容完全属实。 学生本人签名： 家长签名（父亲）： （母亲）： 日期： 是□ 否□ 备注：请填写完整，纸质表在报到时主任。
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