1 2 3 4 申请人姓名： 常住地址： 身份证号码： 工作、政治思想表现 热心社会公益事业情况 遵守社会公德情况 有无行政处分记录 性别： 工作单位： 邮编： 电话： 申请资格种类及学科： 5 6 7 8 9 有无犯罪记录 鉴定单位 其他需要说明的情况 10 11 鉴定单位地址 邮编 电话 填写人： 填写日期：
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