季度全院不良事件汇总分析之欧阳生创编

2017年第2季度全院不良

事件统计与分析

一、 时间：2021.02.08 创作人：欧阳生 二、 本季度主动上报医疗安全不良事件的统计 （一）按类别统计

表1

类别 院感不良事件 安全设施不良事件 药品不良事件 医疗器械不良事件 护理不良事件 诊疗安全不良事件 输血不良事件 合计 例数 16 3 21 14 30 2 175 构成比% 9.14 1.71 、12.0 8.0 50.86 17.15 1.14 100.00 图1

由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。 （二）按级别统计

表2

欧阳生创编 2021.02.08

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级别 Ⅲ级不良事件 Ⅳ级不良事件 其他级别不良事件 合计 例数 144 31 0 175 构成比% 82.29 17.71 0 100.00 图2

由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。 （三）按科室统计

表3

编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 发生科室 综合手术室 重症医学科 肿瘤科 放疗科 中心配液室 眼科 血液净化一区 血液净化二区 胸心外科 心内一 心内二 消化内科 疼痛科 肾内科 神外一 神外二 神内一 神内二 烧伤科 普外一 普外三 普外二 例数 9 5 6 1 2 2 7 5 7 5 4 9 1 5 1 3 4 7 4 5 10 4 构成比% 4.97 2.76 3.31 0.55 1.10 1.10 3.87 2.76 3.87 2.76 2.21 4.97 0.55 2.76 0.55 1.66 2.21 3.87 2.21 2.76 5.52 2.21 编号 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 发生科室 内分泌科 脑神经重症医学 泌尿外科 临床营养科 老年病科 康复医学科 急诊科 呼吸内科 核医学科 医学影像科 骨一 骨四 骨三 骨二 供应室 功能科 肛肠科 妇科 耳鼻喉科 儿科 产科 病理科 例数 5 1 3 1 4 7 5 5 1 7 5 2 6 4 2 1 4 1 1 6 1 3 构成比% 2.76 0.55 1.66 0.55 2.21 3.87 2.76 2.76 0.55 3.87 2.76 1.10 3.31 2.21 1.10 0.55 2.21 0.55 0.55 3.31 0.55 1.66 欧阳生创编 2021.02.08

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图3

由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。

(四)一、二季度上报例数对比

由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。

（五）一、二季度不同类别不良事件对比

由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。

（六）一、二季度不同级别不良事件对比

由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。

三、

医疗安全不良事件分析及改进措施

护理不良事件

2017年二季度全年共上报护理不良事件例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。 （一）各科室不良事件上报例数： 科室 骨科三病区 骨科一病区 内分泌 普外三病区 普外一病区 例数 6 6 5 5 5 科室 普外二病区 血净二区 中心icu 普外四病区 神内二病区 例数 2 2 2 2 2 科室 妇科 呼吸科 神外icu 营养科 神外一病区 例数 1 1 1 1 1 欧阳生创编 2021.02.08

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胸心外科 康复科 消化内科 眼、耳鼻喉 肿瘤二病区 老年科 烧伤整形科 血净一区 骨科四病区 4 4 4 3 3 3 3 2 2 神内一病区 神外二病区 心内一病区 静配中心 骨科二病区 供应室 肾内科 核医学科 2 2 2 2 1 1 1 1 心内二病区 肿瘤一病区 手术室 急诊科 泌尿外科 产科 影像科 儿科 1 1 1 1 1 1 1 0 （二）二季度护理不良事件分类汇总表：

二季度全院共发生护理不良事件例 分事件分级 级 例数 百分比 类事件类型 型 例数 百分比 35% 15% 12% 10% 8% 4% 2% 13% 标本 问题 31 跌倒/坠床 13 用药 安全 11 操作 并发症 9 1% 90% 9% Ⅱ级 0 Ⅲ级 81 Ⅳ级 人 8 员 岗 位 百分比 管路 脱落 7 11% 53% 院内 压疮 2 21% 4% 11% 例数 7 35 14 3 岗位 N0 N1 N2 N3 N4以上 7 烫伤 4 其他 12 （三）事件类型及例数

（四）与2016同期不良事件上报例数比较

（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比

（六）各级不良事件例数及比例

（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例 （八）二季度护理不良事件柏拉图

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由以上图可以看出：

1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。 2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。

3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。

4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。 5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。 （九）频发护理不良事件专项分析

1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。 1.1原因分析

1.2根因分析 试管破裂 材料 缺陷类别 人员 送频数检不及时 11 送检人员 人力不足 缺乏相关检验%） 频率（标本采集规范护理人员 为落实医嘱执行制度 宣教 不到35.48%患者 累积频率 条码机故障 采血操作不规范 标本试管 缺乏相关检验知识 负压不足 医嘱执行制度落实不到位 35.48% 25.81% 过渡震荡 8 4 3 自身疾病原因 61.29% 依从性差 负压过大 12.90% 9.68% 74.19% 采血前未评估患者饮食/用药情况 培训不到位 83.87% 93.55% 100.00% 试管不合格 未进行评估 采血前对患者抽血过早 3 放位置不固9.68% 6.45% 南北院距离较远 标本容器存管理 患者自身原因 定 止血带2 压迫过标本问题不良事件 针头贴发生标本问题不良事件的主要原因为： 监管力度不够 于血管未沿管壁注入 标本采集 （1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注环境 入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过方法 欧阳生创编 2021.02.08 欧阳生创编 2021.02.08

紧）

（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。

（3）医嘱执行制度落实不到位。

（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。 1.3整改措施：

（1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）

（2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的《标本采集手册》，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。

（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。

（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。 2跌倒/坠床： 2.1数据分析：

二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为925，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136‰，较2017年一季度上升0.011‰，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。

欧阳生创编 2021.02.08

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0.136‰ 0.125‰

由以上图表分析可以看出：

（1）13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85% ；男性患者占%。

（2）跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00—次日8:00及8:00-14:30）占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。

（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15、其他因素占31%。

（4）跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。 （5）在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:00-14:30均在患者下床活动或外出检查时发生。

（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。 2.2原因分析

2.3根因分析 患者因素 护士因素 防护措施落实不到位 频率（%） 累积频率 对患者安全29.17% 29.17% 事跌宣教不到位 20.83% 50.00% 件倒护士风险20.83% 70.83% 意识差 坠12.50% 83.33% 91.67% 与疾病有关缺陷类别 频数 对患者病情—身体虚弱 服用特殊药7 健康宣教不到位 掌握不够 夜间巡视不5 防护措施落实不到位 依从性无陪护 到位 差 5 患者自身疾病及依从性差 未做到动态评3 评估不准确，未动态评估 使用特殊药物 医技科室人员缺乏风险意识 助行设备无防滑措施 2 8.33% 重点环节管2 8.33% 理薄弱 环境因素 床边培训指欧阳生创编 2021.02.08 护士长督导导不到位 检查不到位 地面湿滑 床护100.00% 理不良/管理因素 欧阳生创编 2021.02.08

发生跌倒/坠床的主要原因为：

（1）健康宣教不到位 （2）防护措施落实不到位

（3）患者自身疾病原因且依从性差 （4）评估不准确、未做到动态评估。 2.4整改措施：

（1）各科室针对60岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。

（2）由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨4:00-6:00患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注8:00-14:30时段慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。

（3）护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握达到熟练程度。责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。

（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。 3给药错误 3.1数据分析

二季度给药错误共上报11例，其中Ⅲ级事件7件；Ⅳ级事件4件。发生在给药环节6例，占.5%；医嘱处理/转录环节3例，占27.2%；2例发生在药物配置环节、占18.1%。8例给药错误N0__N1级护士发生率占72.7%；用药错误的主要类型：漏用药3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。

欧阳生创编 2021.02.08

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责任人岗位级别N1级N0级N2级N3级N3级, 1, 9%N2级, 2, 18%N1级, 5, 46%N0级, 3, 27%3.2原因分析

认知因素 行为因素 未严格执行身份识别制度 护士责任未严格执行医心不强 嘱执行制度 未严格落实安全给药工作规范 未严格执行查对制度 N0级护士单独操作 低年资护士缺乏相关药学知识 护理人力相对不足 安全警示教育不够 薄弱环节监督不到位 管理因素 未做到人力弹性调给药错误不良事件 其他因素 信息系统不完善

3.3整改措施：

（1）加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。

（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成良好的工作习惯。

（3）严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。

欧阳生创编 2021.02.08

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（4）护理部及护士长做好重点时段（9:00-14:00）用药环节的督查，确保患者用药安全。 4技术操作并发症 4.1数据分析

二季度共上报9例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失血（血液净化）,1例体外循环管路凝血（血液净化）。 4.2整改措施：

（1）未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到100%，护理部将定期督查。

（2）针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同类技术操作并发症再次发生。 5管路脱落 5.1数据分析

二季度管路滑脱共上报7例，其中Ⅰ类管路4例（CVC置管1例、气管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘘1例）占57.1%；Ⅲ类管路3例（胃管2例、尿管1例）占52.9%；均为Ⅲ级事件。本季度共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱管事件的为2例，高风险患者脱管发生率为0.36%，较上季度下降0.03%。 5.2原因分析

间长 材料 人员 不会维护管路 宣教不到位 缺乏安全意识 护理人员 未时进行镇/敷贴 未 及胶布5.3整改措施：置管时静、镇痛评更换 过敏 导管 患者 家属/碍患者应随时进行评估，在为患者进行各项治疗护理操作前后不舒适、陪护 耐受差 应对采取干预措施的有效性进行评价，防止脱管发生。 无导管维导管固定护意识 烦躁或神气囊破裂 欧阳生创编 2021.02.08 志不清 对患者未进培训不行有效约束 尿管注水量不足 病房温度高，易出汗 估 夜间巡视（1）准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障不及时 管路脱落不良事欧阳生创编 2021.02.08

（2）重症监护室应全面开展镇静镇痛评分，并采取相应的干预措施来防止非计划拔管的发生。

（3）落实交管理制度，对带管患者应班班进行交接；非计划拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。护理人员应加强4:00—8:00时间段的巡视，防患于未然。

（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。

护理部/质控部

院感不良事件

（一）监测对象：全院各科室医生、护士、以及其他岗位工作人员。

（二）监测时间：2017年4月1日-6月30日。

（三）监测方法：回顾性的分析我院各科室工作人员2017年4

月1 日-6月30日期发生职业暴露的情况。

（四）监测结果

4月-6月共监测到职业暴露16例，12例为护士，护士占整个暴露的75%，4例为医生，占整个暴露的25%，暴露方式中,11例为，3例为粘膜喷溅,2例玻璃划伤，暴露源乙肝表面阳性者4例、梅毒抗体阳性3例。丙肝1例，艾滋2例，均为血源性传播性疾病暴露。

表1 2017年4-6月职业暴露人员构成比（%）

职业 护士 医生 合计 人数 12 4 16 构成比（%） 75% 25% 100% 表2 2017年4-6月职业暴露暴露方式构成比

暴露方式 人数 构成比（%） 欧阳生创编 2021.02.08

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皮肤黏膜暴露 玻璃片划伤 合计 12 3 1 16 75% 18.75% 6.25% 100% （五）职业暴露的危险因素分析

二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻护理工作者，存在资历浅，从事临床工作时间短，工作经验不足，技术不熟练等问题。更重要的是一线护士工作任务繁重，加上接触锐器的机会多，职业暴露防范意识欠缺，对职业暴露的危害性认识不足，缺乏防范意识，自我防护意识淡漠，工作时粗心大意，均会造成职业暴露的发生。另外，部分人不重视医院感染知识的学习，不参加医院组织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不按安全操作规程进行。输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在回收处置分离针头过程中碰撞，造成；在分离针头时，针头与输液管、胶布粘在一起，造成分离困难，直接用手去分离，存在不稳定因素，容易导致。或者使用不合格锐器盒，护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。有些护理人员获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担心为患者治疗时会遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。 （六）防范措施

加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，规范操作、针对不同岗位不同职业制定相应的培训计划，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，（新调入、实习生岗前培训）使其掌握正确的职业防护技能和避免职业暴露的技巧，自觉遵守安全操作规范，减少意外损伤的发生。

严格执行安全操作规程，规范操作行为。医务人员在日常诊

欧阳生创编 2021.02.08

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疗、护理活动中常规执行标准预防，规范操作流程，禁止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、体液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性，养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。

感管部/质控部 药品不良反应不良事件

2017年第二季度我院共上报21例药品不良反应/事件，涉及19个药品品种，其中参麦注射液、碘普罗胺注射液引起的不良反应位居第一，均有3例，分别占不良反应总报告数的14.3%。由中药注射剂引起的不良反应有6例，占不良反应总报告数的28.6%，由抗菌药物引起的不良反应有3例，占不良反应总报告数的14.3%。新的药品不良反应1例，为马来酸桂哌齐特注射液引起的气短（关联性评价：可能）；严重药品不良反应1例，为碘普罗胺注射液引起的过敏性休克（关联性评价：很可能），患者转归情况良好。 （一）给药途径

所用药品的不良反应中，由静脉给药引发的有20例，占总数的95.2%。不同给药途径引发的ADR比较见下表：

ADR按不同给药途径分布

给药途径 静脉滴注 静脉注射 静脉入壶 0 0 口服 1 4.8 舌下含服 0 0 皮下注射 0 0 局部注射 0 0 局部外用 0 0 腹膜内用 0 0 阴道用药 0 0 鼻饲 0 0 吸入剂 0 0 肌肉注射 0 0 病例17 3 数 百分80.9 14.3 比（%） （二）不良反应的类别

2017年第二季度的不良反应症状以过敏反应居多。具体统计结果见下表：

ADR的主要临床表现

欧阳生创编 2021.02.08

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类别 胃肠道不良反应 过敏样症状 呼吸系统反应 神经系统反应 心血管系统反应 其他 主要临床表现 恶心呕吐胃部不适口重金属味等 全身皮肤红疹皮肤潮红等 呼吸困难 气短等 头痛 嗜睡 失眠等 心律失常 心悸等 排尿困难血小板减少肌肉酸痛肾、肝功能异常等 病例数（例） 1 15 2 0 0 3 百分比（%） 4.8 71.4 9.5 0 0 14.3 （三）科室上报不良反应的情况：

ADR科室分布

科室 病例数 （例） 百分比 （%） 科室 病例数 （例） 百分比 （%） 神经内科1病区 2 9.5 儿科 4 19.0 神经内科2病区 2 9.5 胸心外科 1 4.8 老年病科 1 4.8 呼吸内科 3 14.3 重症医学科 1 4.8 康复医学科 1 4.8 骨科三病区 1 4.8 消化内科 1 4.8 心血管内科1病区 1 4.8 影像科 3 14.3 （四）病历记载率

经统计，2017年第一季度21例药品不良反应中有7例病历中未记载，病历记载率为66.7%。 （五）目前存在问题：

1.2017年第2季度药品不良反应不良事件上报例数（较第一季度14例）虽有所上升，但2017年总例数仍偏少；

2.药品不良反应不良事件病历记载率偏低；

3.医护人员药品不良反应不良事件上报表格填写不完整、不规范。 改进措施：

1.加强对我院医务人员药品不良反应报告和监测知识的宣传教育和培训力度，正确、全面的认识药品不良反应监测工作，提高全员重视度，增强上报积极性、主动性。

2.临床药师督促协助完成药品不良反应监测上报工作，争取做到不漏报、不瞒报。

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3.及时提醒主管医生完成病历记载工作，提高病历记载率。 4.持续改进，通过医生、护士、药师的有机联合共同做好我院药品不良反应监测工作。

药事管理部/质控部

安全设施相关不良事件 （一）不良事件报告数量

本季度共收到安全及设施不良事件报告3例，其中三级事件1例，四级事件2例。

（二）不良事件报告科室及详情 事件等级 三级 事件发生科室 胸心外科病区 事件详情 值班室柜子被偷 事件原因分析 值班室无中心监控 加强医院内部安全保卫工作，维护医院医疗秩序 墙面瓷砖粘贴不牢固 四级 急诊科门诊 患者酒后滋事 四级 心血管内科二病区 墙面瓷砖出现严重裂缝 （三）本季度不良事件总结

1. 本院出现墙砖、地砖频繁脱落的安全隐患，属于基建施工质量问题，后勤保障部已及时上报医院及基建单位，已完成维修。

2. 值班室柜子被盗，相关科室安全防范能力差，安保巡查次数较少。患者酒后滋事属突发事件，要求尚荣物业加强重点区域安全巡查力度，确保重点部位安全。

后勤保障部/质控部

医疗器械相关不良事件

(一)医疗器械不良事件报告数量

本季度共收到医疗器械不良事件报告14例，其中三级事件5

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例，四级事件9例。

(二)不良事件报告科室及详情 1详情统计表

事件等级 三级 事件发生科室 血液净化一区 事件详情 注射器密封不严出血 事件原因分析 运输途中外力挤压破损 树脂软化罐置换率达到饱和 三级 血液净化一区 制水机软化水电导度偏高 三级 血液净化一区 患者使用一次性透析器出现轻微过敏反应 该患者为过敏体质 三级 普通外四科 导尿管气囊破裂 患者刺激症状导致气囊破裂 更新后产品压力检测与本院留置针不匹配 三级 综合手术室 镇痛泵容易阻塞报警 四级 血液净化二区 一次性透析器漏水 透析器运输途中损坏 四级 血液净化二区 一次性透析器漏水 透析器运输途中损坏 四级 病理科 标本采集图像模糊 系统软件出现故障 四级 烧伤科 注射器出现裂痕 运输途中外力挤压破损 四级 烧伤科 生化管无负压 产品压力不足导致 四级 放疗科 勾画靶区出错，重新定位 工作人员沟通不到位 四级 肾内科 一次性负压引流袋无负压 个别压力不够问题 欧阳生创编 2021.02.08

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合格证失效日期打印错误 四级 供应室 无菌棉垫过期 四级 病理科 免疫组化试剂供货不足 医院未及时付款 2不良事件等级数量对比图

数量三级四级024数量68103

、3造成伤害占比图 4不良事件器械分布图

不良事件数量3.532.521.510.50器机器管泵管袋射水析尿痛化机垫流注制透导镇生化棉压负不良事件数量免疫无菌引组定位机三、

(三)具体情况分析

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欧阳生创编 2021.02.08

1耗材不良事件分析

风险产品名称 注射器 导尿包 透析器 生化管 一次性负压引流袋 无菌棉垫 评价处理情况 运输途中出现破损，联系供应商更换 患者出现刺激症状导致气囊破裂及时更换导尿管 运输途中出现破损，联系供应商更换 个别产品压力不足，属于正常范围内，更换该压力不足的生化管 个别质量问题，更换后正常 失效日期打印错误，收回并更换 占本批次送货比率 0.00002％ 0.0005％ 0.0002％ 0.00007％ 0.00003％ 0.011％ 2设备不良事件分析

风险产品名称 评价处理情况 本季度发生次数 全自动免疫组化机 制水机 镇痛泵 模拟定位机 试剂供货不足，未给商家付款 树脂软化罐置换率不够及时更换 升级后与本院留置针压力不匹配 医生沟通不到位 1次 1次 1次 1次 (四)本季度不良事件总结

1.设备所产生的不良事件均已得到解决，试剂供货商财务已回款，制水机树脂软化罐已更换，镇痛泵调节内部压力检测值，并再次培训使用人员，模拟定位机勾画靶区流程已更改，双人核对。

2.耗材不良事件方面均在合理范围，对破损或出现压力不足的产品已及时更换，科室在使用前仔细检查，争取将该事件消除。

3.透析器过敏已申请别的材质透析器，按流程购入后对个别过敏患者使用。

4.无菌棉垫日期打错的均已被召回，厂家及时更换。

医学装备部/质控部

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诊疗相关不良事件 (一)汇总：

第二季度发生医疗不良事件30例，其中三级不良事件20例，四级不良事件10例。

普外三病区6例，综合手术室6例，血液净化一区4例，CT室2例，神经内科二病区2例，肿瘤科二病区2例，心血管内科一病区2例，普外一病区1例，普外二病区1例，神经外科二病区1例，呼吸内科病区1例，消化内科病区1例，功能科1例。 (二)分析：

普外三病区6例不良事件，其中5例为手术并发症，1例为术前诊断为胆囊结石，术后病理报告为除外结石还并有胆囊癌，综合手术室6例不良事件较复杂，但主要原因还是有关麻醉操作不娴熟，人员之间沟通不到位引起。血液净化一区4例中，有3例为院外上机前摔伤眼底出血，透析时为无肝素抗凝，导致透析管路凝血，另一例为枸橼酸钠抗凝，导致透析管路凝血，效果欠佳。CT室2例不良事件均为造影剂外渗。肿瘤二病区2例不良事件均为术后并发症。神经内二病区2例不良事件均为开错医嘱。心血管内科一病区2例不良事件为术后并发症。30例不良事件剩下的6例与上述24例基本相同，不再单独分析。 (三)整改：

1.30例不良事件中，并发症为16例，占不良事件的53%，因此相关科室有必要进行培训，减少该类事件发生，职能科室也要督查。

2.技术操作不熟练引起的不良事件为8例，占26%，因此加强业务训练有必要。

3.加强核心制度的学习，努力提高业务水平。

医患沟通/质控部

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输血科不良事件

4-6月份输血人次1953，输血人数853例，共发生输血反应2例，平均输血反应率0.2%。

（一）不良反应分析如下：

1.每一例输血反应均在24小时之内按照流程进行了处理，输血科进行了输血相关性评估试验，评估反馈报告单及时返回临床科室，并要求在病历在中保存。

2.2例输血反应均为一般性输血反应，1例为过敏反应，2例为发热反应，无一例延误治疗。

3.输血科每月按时进行了上报，每季度进行输血不良事件汇总分析，有登记记录。

4.输血科组织全院性培训，将输血反应进行考核，增强医护人员的输血安全意识。

5.强化SHOT预案学习，不断持续改进输血医疗质量安全。

输血科/质控部

质控部

2017年07月19日 时间：2021.02.08 创作人：欧阳生 欧阳生创编 2021.02.08