一例极低出生体重儿PICC拔管困难的护理解析

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临床护理·个案护理

一例极低出生体重儿PICC拔管困难的护理

林娜徐燕芳何金爱何丽兰李倩玲吴文理宋燕伶

【摘要】目的总结1例极低出生体重儿PICC拔管困难的护理经验。方法充分评估分析拔

管困难原因，经过PICC门诊专科护士会诊指导，给予硫酸镁湿敷、多磺酸粘多糖乳膏局部外涂、赛肤润外喷，同时给予低分子肝素钠皮下注射抗凝等积极治疗及护理。结果7d后患儿左腋下肿物消散，顺利拔除PICC。结论极低出生体重儿PICC拔管困难需要充分评估，多学科合作及专科会诊，给予针对性个性化护理能安全顺利拔管，值得临床借鉴。

【关键词】护理；极低出生体重儿；导管插入术，中心静脉；拔管困难NursingcareofdifficultyindecannulationofPICCin1caseofverylowbirthweightinfantLinNa,XuYanfang,HeJin′ai*,HeLilan,LiQianling,WuWenli,SongYanling.*DepartmentofNursing,theFirstHospitalAffiliatedtoJinanUniversity,Guangzhou510630,ChinaCorrespondingauthor:HeJin′ai,Email:1259130133@qq.com

[Abstract]ObjectiveTosummarizethenursingexperienceof1caseofverylowbirthweightinfantdecannulationdifficultinPICC.MethodsThenursingkeypointsincluded:fullassessmentanalysisdecannulationdifficultreason,consultthePICCcatheteroutpatienthealthnurses,givemagnesiumsulfatehydropathiccompress,mucopolysaccharidepolysulfatecreamlocalbesmearoutside,sanyreneoutside,atthesametimegivelow-molecular-weightheparincalciuminjectionsubcutaneousinjectionsuchasanticoagulantactivetreatmentandnursing.ResultsAfter7days,theinfantleftaxillarymassdispel,PICCpulloutsmoothly.ConclusionsDecannulationdifficultofverylowbirthweightinfantrequiresfullevaluation,multidisciplinarycooperationandspecialistconsultation,cangivetargetedpersonalizednursingsafetysmoothtubedrawing,isworthyofreferenceforclinic.

[Keywords]Nursingcare;Verylowbirthweightinfant;Catheterization,centralvenous;Decannulationdifficulty

目前PICC已广泛应用于新生儿科，尤其是极低出生体重儿。由于长时间留置导管，PICC在使用过程中也存在越来

[1]

越多的潜在并发症。拔管困难是其并发症之一，是由于各种因素的作用导致在拔管的过程中出现牵拉感或弹性回缩，致使拔管过程不畅，无法拔出，其发生率为0.340%～

[2]

0.965%。尽管发生率低，若处理不当可能会造成导管断裂、血管组织损伤甚至医疗纠纷等不良后果[3]。关于极低出生体重儿PICC拔管困难国内文献少有报道，总结我科2015年9月出现的1例极低出生体重儿拔管困难的护理，现报道如下。

病例介绍

患儿，男，第1胎第1产，胎龄27+3周，因“难免早产”在我院产科经阴道分娩出生，出生体质量1.1kg，拟“早产儿、极低出生体重儿”收入我科。患儿于生后第2天行PICC置管，导管型号为1.9F。穿刺点为患儿的左前臂背面尺侧静

DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.31.012

脉，沿贵要静脉到上腔静脉，置入体内11cm，外露1cm，X

线胸片显示导管末端位于T4，置管后管路使用顺利。患儿于生后68d、PICC置管67d时出现精神反应差，频繁出现心率伴血氧饱和度下降，发热1次，体温38℃，抽血检查：

9

WBC10.96×10/L；C反应蛋白21.71mg/L。感染指标升高，左侧上肢PICC置管肢体腋下可触摸到3cm×3cm的肿物，质地偏硬，表面无红肿、发热，表面小静脉突显，左上臂围10.5cm，对比右上臂围8.5cm，为了鉴别是否是导管原因引起感染，需要从PICC和非导管肢体静脉抽血培养，PICC无回血，予停止PICC通道输液，准备拔出PICC尖端做培养，拔出2.5cm后出现导管拔出困难，为避免出现断管危险，未强行拔管。B超显示腋下静脉血管周围组织紊乱，有渗出，锁骨下静脉至腋下静脉无血流，可见完整导管。X线摄片显示导管末端位于腋下静脉。经过PICC门诊专科护士会诊指导给予硫酸镁湿敷、多磺酸粘多糖乳膏局部外涂、赛肤润外喷，同时给予低分子肝素钠皮下注射抗凝等积极治疗及护理。7d后患儿左腋下肿物消散，顺利拔除PICC。

护

理

作者单位：510630广州，暨南大学附属第一医院新生儿科（林

娜、徐燕芳、何丽兰、吴文理），护理部（何金爱），导管门诊（李倩玲、宋燕伶）

通信作者：何金爱，Email：1259130133@qq.com

超显示导管末端被异常血管包裹，范围在2.3cm×5.5cm，管

1.充分评估。请PICC门诊专科护士会诊，结合床边B

万方数据·2450·

中国实用护理杂志2016年11月1日第32卷第31期ChinJPracNurs,November12016,Vol.32,No.31

端无血液，锁骨下见少许血液。考虑导管出现纤维蛋白鞘和血栓，从而导致拔管困难。针对左手臂肿胀及腋下出现的硬结建议给予50%硫酸镁温湿敷和多磺酸黏多糖乳膏外涂局部，硫酸镁湿敷可舒张皮肤及皮下组织血管平滑肌，降低毛细血管压，使局部渗出减轻，水肿减轻。多磺酸黏多糖乳膏轻按摩其作用是使局部组织消炎、消肿和祛瘀。同时请静脉治疗小组成员会诊后建议温湿敷，2.实施护理措施。24每次敷3h，使用频率为每（1h）喷赛肤润改善局部皮肤营养。

局部皮肤消肿、6小时止痛。1次，保持温湿度50%硫酸镁

外面使用婴儿纸尿片包裹，相对常规使用保鲜膜包裹婴儿尿片保温保湿效果更好。（2）控制局部炎性反应，改善血液循环，促进渗液吸收。使用喜疗妥药膏1～2次/d，在患处搽上3～5cm的药膏，再轻柔按摩。施药后，能迅速消除患处疼痛和压迫感觉，缓解肿胀，吸去渗出液体，促进机体组织的复原。（3）保护、营养、修复局部皮肤。使用液体敷料赛肤润外喷2下，用指尖轻柔按摩1min，3～4次/d。（4）观察。每天测量双侧肢体臂围，观察左上肢水肿消退情况。（5）保证局部血流通畅。抬高床头，取平卧位或右侧卧位，避免左侧卧位，抬高左侧肢体。

和万古霉素抗感染，3.遵医嘱给予抗感染和抗凝治疗。遵医嘱给予美罗培南同时给予低分子肝素钠100U·kg-1·d-1皮下注射。

知识及相关知识缺乏，4.心理护理。针对家长对于突如其来的责任护士应积极主动地对家长进行讲PICC拔管困难

解，介绍相关知识及药物治疗效果，并及时向家长反馈患儿的

最新动态，减轻家长的焦虑及担心，增加家长的信心。

讨

论

管端未在理想部位易引起静脉炎，1.导管相对移位导致静脉炎。患儿生长发育导致患儿经过67d的生长发PICC

育，体质量从1.1kg增加到2.268kg，身长、肢体、躯干也随之发育变长，管端从T4端位置在上腔静脉下1/3上移至锁骨下静脉。置入的处，此处管腔直径大、血流大、PICC速度尖快，能快速稀释液体，上移至锁骨下静脉，相对于上腔静脉，锁骨下静脉管腔直径小、血流小、速度慢，当输入高渗透压、低pH值的安达美时，刺激血管内膜的炎性反应，导致导管与静脉内膜粘连，高、刺激性较强的药液，2.药物刺激导致静脉炎。静脉炎是由静脉中输入浓度

难以拔出。

或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁的化学炎性反应或在输注过程中

无菌操作不严导致局部静脉感染，临床表现主要为沿静脉走向出现局部疼痛、肿胀、静脉条索状改变、硬结等症状。静脉炎的发生与药物本身的毒性，药物的酸碱度、渗透压、浓度有关[4]。同时，静脉炎易导致血液淤滞形成血栓，使漂浮的导管与血管壁相粘连，导致拔管困难[5]。本例患儿出现拔管困难时，检查发现左手臂出现肿胀，腋下可见3cm×3cm硬结，测量臂围，左上臂围10.5cm，右上臂围8.5cm。B超显示腋下静脉血管周围组织紊乱，有渗出，无血流（锁骨下静脉至腋下静脉），可见完整导管。

置于血管内，3.纤维蛋白鞘和血栓形成。在血液流过时，纤维蛋白逐渐沉积在导管周PICC作为一种异物长期留

万方数据围，会形成一层包裹在导管周围的袖套样蛋白鞘[6]。导管一旦被纤维蛋白鞘包裹，不仅会影响导管的功能，还会使血小板聚集而发展成为血栓[7]。本例患儿在治疗左手臂肿胀的过程中，行B超显示导管末端被异常血管包裹，范围在2.3cm×5.5cm，管端无血液，锁骨下见少许血液。考虑导管出现纤维蛋白鞘和血栓，也是导致拔管困难的原因之一，这类拔管困难的特点是输液时无困难抽血时未见回血。

局部肿胀、4.血管痉挛和血管收缩。因患儿置管处出现静脉炎，

疼痛，在拔管过程中由于某种因素的激惹，可使

交感神经兴奋增强，并反射性刺激迷走神经，引起血管痉挛和血管收缩，导致拔管困难。另外，因为上肢与人体躯干平行时，腋静脉转弯处与锁骨下静脉是直角，拔管时，如果体位不当或上肢外展不充分，使腋静脉转弯处成角加大，当导管通过此转弯处时会形成一阻力支点，增加滑动摩擦力，从而诱发血管痉挛，导致拔管困难。

小

结

本例极低出生体重儿PICC拔管困难根据患儿临床表现，结合放射科X线片、血管B超检查，导管专科护士及静脉治疗小组会诊，总结出导管拔除困难的针对性强的有效护理措施，积极对症支持治疗，经过7d的用药，局部的肿胀和硬结基本消退，在导管专科护士B超指引下拔管，顺利拔出导管。拔管注意点：拔管过程中遇到阻力时切勿强行拔管，拔管动作要轻柔、缓慢。患儿取平卧位，置管侧手臂与身体呈90°外展。拔出PICC并送细菌培养，结果显示培养阴性。拔管后B超结果显示左侧锁骨下静脉、腋静脉血流通畅，左侧腋、肱、桡、尺静脉管腔内彩色血流信号充盈可，未见明显血栓回声，无血管阻塞征象。切忌盲目强行拔管，避免导管断裂，游离进入体内，增加患儿痛苦，对于极低出生体重儿要重视根据其生长发育情况，定时、定期观察导管末端的位置，及时进行相应的调整，严格把握导管留置时间，规范拔管，降低拔管难度。

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070.

（收稿日期：2016-03-21）

（本文编辑：曲梅）