吸烟与健康调查问卷

大学生吸烟相关知识、态度及行为调查问卷

您好，我们是来自06级预防本科班的学生。我们正在进行一项关于医学部各年级学生吸烟相关知识“知—信—行”现况的调查。请放心，本次调查不记名，我们会对您的回答绝对保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间。希望您支持我们的工作。谢谢！

编号□□--□□□（调查小组编号－001～999）

一、一般情况

101 性别 A男 B女

102 出生年 19＿＿年

103 籍贯 A城镇 B农村

104 民族 A汉族 B少数民族

二、相关问题

下面关于“吸烟”的说法，你持什么观点？

01a.你认为吸烟对健康有何影响？

A无害 B轻度有害 C中度有害 D重度有害不知道

E

01b.被动吸烟（吸入烟卷燃烧或吸烟者呼出的烟雾）对健康有何影响？

A无害 B轻度有害 C中度有害 D重度有害 E不知道

01c.吸烟者与非吸烟者相比，吸烟者更易患哪些疾病？（可多选）

A气管炎 B肺癌 C胃癌 D冠心病 E高血压 F胃肠炎 G鼻咽癌 H其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ I两者没有差别 J不知道

01d.孕妇吸烟是否会影响胎儿的正常发育？

A无影响 B轻度影响 C中度影响 D重度影响 E不知道

01e.被动吸烟者更易患哪些疾病（可多选）

A低出生体重 B婴儿猝死综合症 C呼吸道症状 D绝经前的乳腺癌 E心脏病 F冠心病 G 高血压 H其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ I没有影响 J不知道

01f.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕

A自豪 B无伤大雅 C反感 D默然 E其它

01g.你是否认为年轻女性吸烟很时髦？

A非常赞同 B比较赞同 C无所谓 D不赞同 E很不赞同 F不知道

01h.你同意你的恋人吸烟吗？

A坚决反对！！！ B不置可否 C同意 D支持

01i你听说过《烟草控制框架公约》吗？

A听说过 B没听说过

01j.你认为最能有效降低被动吸烟暴露的措施是（如果从ABC中选一个跳答01l题）

A设置“专门吸烟区”

B在同一环境中把吸烟者与非吸烟者分开

C加强公共场所的通风滤气

D建立100%室内无烟环境

01k.如果建立100%室内无烟环境你认为最有效而且可行的保障是

A立法并严格执行 B自愿的和协议 C民间自发的运动 D 健康教育

01l.你对“每买一盒xx牌香烟，您就向希望工程捐一份爱心”是怎么看的？

A支持，并经常购买 B反对，商家的推销伎俩 C不表态

01m.你是否赞同禁止所有烟草广告？

A比较赞同 B无所谓 C不赞同 D不表态

01n.你认为建立100%无烟环境会对我国的经济建设造成重大影响吗？

A会，而且影响很大 B会，但不会很影响 C不会，反而会促进经济发展 D不知道

02.过去的30天里，当你发现有人在公共场所里吸烟时，你是否劝阻过？

A劝阻 B未劝阻 C未发现 D不表态

03.你是否曾经劝阻过你周围的人（家人、朋友、舍友、同学等）戒烟？

A是 B否 C不表态

04.你周围有哪些人吸烟？（可多选）

A父母 B祖（外祖）父母 C老师 D GIRL/BOYFRIEND E朋友同学 F兄弟姐妹 G其他＿＿＿＿＿＿ H没有 I不知道

05.你是否经常被动吸烟超过15min/天？

A几乎每天

B平均每周3天以上

C平均每周1-3天

D平均每周不到1天

E没有(转至07题)

06.你经常在哪些地方被动吸烟？（可多选）

A家 B宿舍 C教室 D自习室 E校外公共场所07.你是否吸过烟？

A是 B否

08.你开始吸第一支烟的年龄是＿＿岁。

09你在何种情况下开始吸第一支烟？

A受朋友、家庭、同学影响

B喜欢的偶像抽烟，从模仿开始

C仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉

D受了挫折

其它---- G不详

F

E受了负面情绪的影响

F其他

10.一生中你是否有过每周吸烟，连续或累积3个月或3个月以上？

A是 B否

C不清楚

11.目前为止你的吸烟情况是？

A经常吸烟，每天1支以上

B偶尔吸烟，每天超过4次，但平均每天不到1支

C从不吸烟

D戒烟者且明确戒烟并实行到现在

12.你现在咳痰次数比不吸烟前多吗?

A多 B少 C不清楚

13.过去30天你是否在公共场所吸烟？

A经常 B偶尔 C从不 D不表态

18.过去30天你是否当着小孩面吸烟？

A吸过 B未吸过 C不表态

19.过去30天你是否劝或请其他年轻人吸烟？

A有 B无 C不表态

20.目前你是否有打算戒烟？

A已经戒了（转至22题）

B打算戒还没有行动

C戒了又复吸了

D没有打算戒烟（结束）

21.如果你想过戒烟，你认为什么方法比较有效〔多选题〕

A靠朋友和同学监督

B将大部分时间用在别的地方转移注意力

C丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西

D烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替

E拒绝香烟的引诱，提醒自己不能回头

F法律

G禁烟警示标志（结束）

22.从上次戒烟到现在有多久？

A<6个月 B6个月~ C1年~ D2年 E~记不清

23.你戒烟的最主要原因是什么?

A患病 B经济困难 C恋人及家人反对 D环境 E宣传教育 F其它--- - G不知道

24.你戒烟成功的经验有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查到此结束，谢谢您的合作！

调查员

调查日期 年 月 日

审核者