浅谈戊型病毒性肝炎

浅谈戊型病毒性肝炎

作者：段平

来源：《健康周刊》2017年第27期

戊型病毒性肝炎（简称戊肝）是我国法定管理乙类传染病，既往被称为“肠道传播的非甲非乙型肝炎”，自1997年国家传染病疫情报告系统开始分型报告戊肝。为规范戊肝病例诊断和报告工作，国家卫生与计划生育委员会（原卫生部）于2009年6月15日废除了1997年发布的《戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则（GB-17011-1997）》，同时发布《戊型病毒性肝炎诊断标准（WS301-2008）》（简称《肝诊断标准》）[1]。 1 病毒学

HEV在-70--8℃不稳定，但在液氮中极为稳定。在生肉或未完全熟的肉制品里，HEV仍可保持感染性。带病毒的猪肝以56℃加热1h或71℃加热10min后病毒仍能存活；以71℃水浴加热20min，火炒（191℃，内部温度71℃）5min或沸水煮5min均可彻底灭活病毒[2]。 戊型肝炎病毒（HEV）为长约27--34nm的无包膜病毒，归类为戊型肝炎病毒属[3]。与人类相关的HEV目前分为4个基因型，仅有一个血清型。其中HEV-1主要见于亚洲与非洲地区，HEV-2则在墨西哥较为多见，以上两型病毒只见于人类；而HEV-3与HEV-4则为人畜共患病毒，HEV-3在世界各地都有分布，HEV-4则主要发现在我国与日本[4]。目前，我国患者中仅发现HEV-1和HEV-4。HEV基因组为线性正股单链RNA，全长为7.2kb[5]，两端为5-甲基鸟嘌呤帽与3-多聚核苷酸尾，中间则是3个部分重叠的开放阅读框架（openreadingframe，ORF）。ORF1编码病毒的非结构蛋白，如转甲基酶、蛋白酶、解螺旋酶、RNA依赖性的RNA聚合酶等。ORF2则编码病毒的结构蛋白（衣壳蛋白），包含病毒的主要优势抗原表位。ORF3蛋白的功能目前尚不清楚，其可能参与了靶细胞的信号转导、促进HEV在宿主细胞内的增殖、并在HEV从宿主细胞的释放过程中发挥作用[6]。 2 临床表现

戊肝分为急性戊型肝炎（黄疸型/无黄疸型）、急性重型戊型肝炎、亚急性重型戊型肝炎。《戊肝诊断标准》根据病理组织受到广泛损害和病情发展速度将戊肝分为急性戊型肝炎无黄疸型、急性戊型肝炎黄疸型、戊型肝炎急性肝衰竭、戊型肝炎亚急性肝衰竭。

2.1 急性黄疸型肝炎：起病急，可分为黄疸前期与黄疸期，患者在黄疸前期和初期可出现上呼吸道症状（发热、畏寒、咳嗽、鼻塞、头痛等），伴全身乏力，随后出现胃肠道症状（如肝区疼痛、厌油、恶心、呕吐、腹痛和腹泻），持续约数天到半月，此期内尿色逐渐加深。黄疸期出现皮肤、巩膜黄染、大便色变浅，查体见肝脏肿大并有压痛和叩击痛，部分患者有脾肿大，持续约2--4周。

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2.2 急性无黄疸型肝炎：除不出现黄疸外，症状及体征较前者轻。

2.3 淤胆型肝炎：肝内阻塞性黄疸持续3周以上[7]，如皮肤瘙痒、大便颜色变浅、腹部触诊可见肝脏肿大和梗阻性黄疸征象（化验结果以直接胆红素升高为主，血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶增高，三酰甘油和胆固醇增高），影像学检查肝内外胆管无扩张。

2.4 重型戊型肝炎：分为急性和亚急性的重型肝炎，临床表现同其他类型的病毒性重型肝炎。

戊肝潜伏期为2--9周，平均约40d，大部分呈自限性，临床表现与其他急性病毒性肝炎相似。初始症状无特异性（如虚弱、纳差、肌肉痛、关节痛和呕吐），部分患者出现黄疸、瘙痒和尿色变深，伴随转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰基转移酶升高。越来越多的研究发现，HEV感染会引起多种严重并发症，包括慢加急性肝病、肝外征候和慢性肝炎。慢加急性肝病是指已有基础肝病史的患者突然出现肝衰竭、腹水和肝性脑病，这些症状通常比急性肝炎更严重，有时会进展为急性重型肝炎。曾报道的戊肝肝外并发症包括胰腺炎、关节炎、再生障碍性贫血，以及神经系统并发症如格林-巴利综合征、贝尔麻痹、多（发性）神经根病和精神错乱。我国虽然尚未发现戊肝慢性化病例，但欧美研究发现重度免疫低下的个体如器官移植受者、化疗患者及AIDS患者感染HEV后易出现慢性化。

人体感染HEV后可产生保护性抗体并持续20年以上。具有HEV抗体的人群再次感染HEV的风险较低，感染后绝大多数为隐性感染或仅出现轻微症状，预后良好；但孕妇患病病情较重，病死率达20%[8]。HEV能与病毒性肝炎中的任何一型合并感染，其中HBV与HEV合并感染最为常见，尤其在HBV感染高发区。合并感染在一定程度上可以使病程延长，病情加重。戊肝的病死率较高，多数报道为1%--2%，最高报道达12%。 3 人群分布

易感人群戊肝的感染率男性高于女性。主要原因可能是：戊肝以消化道传播为主，其中男性在外就餐等机会较多，故感染率较高。戊肝的发病率随年龄增加而上升， 50岁以上老年人的发病率较高。根据感染途径及特点，易感人群主要是农民、工人、民工、学生、家政家务者及待业者。

传染源潜伏期末期/急性期早期的戊肝患者和隐性感染者可成为HEV的传染源。HEV-3/HEV-4除了感染人体外还可感染其他多种动物宿主[9]。其中，猪是HEV重要的自然宿主及传染源，这与其极高的感染率和与人群的密切接触有关。

传播途径已知的HEV传播途径包括消化道传播、输血传播、垂直传播和密切接触传播。消化道传播是最常见途径，包括因粪便污染生活用水而造成的水源传播；由感染HEV的动物内脏或肉制品、粪便或水源污染食物以及刀具和案板等厨具生熟不分导致的食源传播等。 4 实验室诊断

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肝功能戊肝患者短期内可突然出现ALT和AST升高，且升高幅度较慢性肝炎明显，通常不低于2.5倍正常值上限。与甲型肝炎相比，戊肝患者血清胆红素往往更高，凝血时间往往更长。HEV急性感染的实验室检测指标包括抗HEVIgM阳性抗HEVIgG阳性或含量4倍及以上升高，血清和（或）粪便HEVRNA阳性。一般情况下这3项指标的任何一项阳性都可作为HEV急性感染的临床诊断依据，如同时有2项指标阳性则可确诊。HEV感染一般伴随着数周的HEV病毒血症和粪便排毒，因此HEVRNA的检出是HEV现症感染的最直接证据。抗HEVIgM在患者出现临床症状时大多能检测到，在恢复期迅速消退。IgG抗体紧随IgM抗体出现且浓度迅速升高，并将持续数十年。治疗要点戊肝尚无特异性治疗药物及方法，一般表现为自限性疾病，因此无须治疗或仅采取适当的对症支持性治疗。对于表现出严重症状的戊肝患者，无论是否合并慢性肝病，均可采用利巴韦林进行抗病毒治疗。对于存在既往慢性肝病的患者，如果出现由HEV感染导致的肝衰竭，则须考虑肝移植。目前尚无针对孕妇的治疗办法。对于合并慢性HEV感染的器官移植患者，须根据情况采取适当的方法进行病毒清除。 5 治疗

急性期患者须注意避免劳累，摄入高蛋白、高维生素、低脂肪食物，忌饮酒。该病具有自限性，可根据病情适当保肝治疗，无需抗病毒治疗。同时注意营养支持治疗。急性型戊型肝炎中医辨证多属阳黄，热重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，湿重者可用茵陈胃苓汤加减。急性肝炎一般可治愈。若出现肝功能衰竭征象，需参照《肝衰竭诊疗指南》进行处理。淤胆型肝炎可根据情况应用糖皮质激素、腺苷蛋氨酸等药物。临床试验已证实，我国自主研制的HEV基因重组疫苗（HEV239）无论在安全性还是免疫原性方面均有着较好的效果[10]。 6 预防

与大多数粪——口传播的传染病一样，提供清洁饮用水及加强人畜排泄物的消毒处理是最重要的公共预防措施。然而，这些措施在疫区往往不易及时做到，如果疫情一旦形成，仅凭这些措施也难以迅速消除疫情。散发戊肝的确切来源常难以确认，目前仍未发现主要的单一危险因素，而是多种HEV可能感染途径并存，在绝大多数情况下传播过程尚不完全清楚，因此制定针对性的防控策略十分困难。但是，加强饮食从业人员健康体检，加强人畜排泄物处理，严格执行生熟食分开，保证肉制品烹调充分等措施通常被认为可降低戊肝发病风险。HEV可通过血液制品传播，是否有必要对献血者进行HEV感染的筛查值得进一步研究。对戊肝患者应注意适当隔离，饮食行业从业人员应定期进行HEV近期感染检查，并在感染期调离接触饮食的工作岗位。接种疫苗是个体防护的直接和最有效的手段[11]。戊肝疫苗已于2012年在我国上市。从公共卫生的角度来看，有必要加强对饮食行业从业人员、无偿献血者及孕妇看护保健人员的疫苗接种。从易感人群的个体防护角度来看，前往非洲、中东和南亚等戊肝高流行地区的务工人员、旅行者、维和官兵、准备怀孕的妇女、已有基础性肝损伤人群和中老年人等如感染HEV后易出现严重后果的人群，也有必要进行疫苗接种。 参考文献：

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[1] 中华人民共和国卫生部.戊型病毒性肝炎诊断标准（WS301-2008）[S].北京：2008.转引自缪梓萍，陈恩富.关于戊型病毒性肝炎诊断标准（WS301-2008）[J].中国农村卫生事业管理2016， 36 （12）：1577-1580

[2] 张 军，吴 婷，夏宁邵.戊型肝炎诊断、预防及治疗新进展[J]. 传染病信息 2013，26（2）：-92

[3] 中国医师协会感染科医师分会.戊型病毒性肝炎诊疗规范（2009）[J].中华临床感染病杂志，2009，2（5）：361-3.

[4] 中国医师协会感染科医师分会.戊型病毒性肝炎诊疗规范（2009）[J].中华临床感染病杂志，2009，2（5）：361-3.

[5] 王晶晶.戊型肝炎病毒ORF3蛋白的功能研究[D]，华中科技大学.2012年

[6] 付宽，王晓静，孙凤霞. 戊型病毒性肝炎的研究进展[J].中华实验和临床感染病杂志2014，8（1）：114-116

[7] 周勃.戊型肝炎的流行病学进展[J].职业与健康，2016 ，32 （1）：137-142

[8] 夏宁邵，张军，等. 戊型病毒性肝炎研究进展[J].厦门大学学报（自然科学版） 2011，50 （2）：431-436 作者姓名：

段平，性别：女，学位：学士，职称：主管护师，研究方向：临床护理，作者单位：江苏省徐州市中心医院 消化二科