2014表格1

2014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表

市 县（市、区） 乡（街道 ） 村（居委会）登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日

第 页，共 页

户籍 编号 家长 姓名 儿童 姓名 出生 年/月/日 联系电话 现住址 本地 入册日期 既往接种次数 脊灰疫苗 需补种剂次 补种日期 既往接种次数 含麻疹成分疫苗 需补种剂次 补种日期 外(新入册儿童填写) 地

注：1、户籍：以市为界，凡儿童户籍所在地属于惠州市辖区范围以内均为本地人口；凡儿童户籍所在地不属于惠州市辖区范围以内均为外地人口；

2、出生年/月/日：必须填写公历出生日期

附件2

2014年惠州市脊灰疫苗查漏补种接种情况统计表（各级通用）

市 县（市、区） 镇（街道） 本地□ 外地□ 合计□

填表人： 填表日期： 年 月 日 应种儿童数 实种儿童数 实种“零剂次”儿童数 接种率单位 2-11 2-11 3-11 1岁 2-3岁 4-6岁 小计 1岁 2-3岁 4-6岁 小计 1岁 2-3岁 4-6岁 小计 （%） 月龄 月龄 月龄 合计 注：“零剂次”儿童是指未接种过脊灰疫苗的3月龄～6岁儿童，排除符合缓种定义的儿童；从村级开始将表附件2汇总，本地、外地、合计各填一份。 接种率=实种儿童数/应种儿童数

附件3

2014年惠州市含麻疹成分疫苗查漏补种接种情况统计表（各级通用）

市 县（市、区） 镇（街道） 本地□ 外地□ 合计□

单位 合计 填表人： 填表日期： 年 月 日 应种儿童数 实种儿童数 实种“零剂次”儿童数 8-1718-23 8-1718-23 9-1112-17 18-232岁 3-6岁 小计 2岁 3-6岁 小计 2岁 3-6岁 小计 月龄 月龄 月龄 月龄 月龄 月龄 月龄 接种率（%） 注：“零剂次”儿童指未接种过含麻疹成分疫苗的9月龄～6岁儿童，排除符合缓种定义者；从村级开始将附件3汇总，本地、外地、合计各填一份

接种率=实种儿童数/应种儿童数

附件4

2014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏补种接种状况快速调查表

调查地点: 市 县 乡 村 调查日期： 年 月 日 调查人： 户籍 外地儿童居住时间 脊灰疫苗 含麻疹成分疫苗 序号 姓名 出生日期 既往 本次 既往 本次 本地 外地 <3个月 ≥3个月 未种原因 未种原因 接种次数 是否接种 接种次数 是否接种 注：本次未接种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥外出 ⑦接种禁忌 ⑧其它请注明；

附件5

2014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏补种接种状况快速评估调查汇总表

被调查单位： 市 县（市、区） 填表人： 填表日期： 年 月 日 抽查单位 居住形式 本地 乡镇/街道外地且居住时间超过3个月 入户调查外地且居住时间少于3个月 1 合计 本地 乡镇/街道外地且居住时间超过3个月 入户调查外地且居住时间少于3个月 2 合计 本地 市场/车站外地且居住时间超过3个月 非入户调外地且居住时间少于3个月 查 合计 总计 调查儿童数 脊灰疫苗 含麻疹成分疫苗 本次接种 率 完成免疫 率 本次接种儿率 完成免疫 率 儿童数 （%） 程序儿童数 （%） 童数 （%） 程序儿童数 （%） 注：从县（区）级开始汇总逐级上报。

- 5 -

附件6

2014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗 查漏补种活动组织实施情况统计表（各级通用）

填表单位（盖章）： ______市________县（区）_________镇（街道） 填表人： 填表日期： 年 月 日 项 目 宣传动员会议（次） 领导参与（人次） 领导人讲话（次） 有关部门参与（部门数） 报刊、广播电视通知（次） 使用告家长通知书（张） 张贴宣传画（副） 张贴宣传单（张） 张贴横幅（幅） 出版画、墙报（版次） 培训专业人员（人） 培训临时人员（人） 固定接种点（个） 临时接种点（个） 现场的接种人员（人） 现场的临时人员（人） 督导员（人） 经费（元） 疫苗供应量（人份） 疫苗实际使用数（人份） 动用车辆数（辆） 注：从镇级开始汇总逐级上报。

本 级 下 级 总 计 6