病案首页信息统计分析

发表时间：2012-08-21T17:36:09.827Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿 作者： 林娟[导读] 病历档案是病人在诊疗过程中所形成的一种记录文件，是科技档案之一。林娟 （宁德市中医院 福建宁德 352100）

【摘要】以临床诊断为依据，对病历档案进行编码，并加以统计分析，从而实现病历档案信息资源的价值，更好的为医院管理、医疗、教学、科研服务。

【关键词】病历档案 统计分析 信息资源 利用

病历档案是病人在诊疗过程中所形成的一种记录文件，是科技档案之一，而对病案的疾病分类统计是医院统计工作的重要组成部分。将病案中大量的医疗信息资料进行全面系统的收集分析，及时准确地向医院领导、科室医务人员提供有价值的医疗信息，为医院领导加强业务管理、业务建设的决策，为科室医务人员总结提高医疗技术水平和医疗质控工作提供依据，笔者以临床诊断为依据，按照《国际疾病分类IC D—10编码原则》对近2年来住院病人病历档案进行编码，应用统计学的原理和方法，在客观上准确地反映我院各种疾病的数量、疾病种类和治疗效果等情况，为临床、科研及管理工作提供各种信息，为科学决策服务。 1 病案来源与方法

病案资料来源于三级乙等中医医院的宁德市中医院病历档案室，近2年来归档住院病人病案数量14035份，其中2009年归档5759份，2010年归档8276份。我院严格执行《医疗机构病历管理规定》，建立三级质控制度，病历资料规范。疾病诊断以出院第一西医诊断为准，按照《国际疾病分类I CD—10编码原则》分类；死因以导致病人死亡最直接原因为准。 2 病案信息统计结果

2.1根据《国际疾病分类ICD—10编码原则》病因分类统计

我院2009年病案疾病分类列于前3位的依次为：第1位是第13类（肌肉、骨髓系统和结缔组织疾病），1012例占当年总数的17.6%，其中以椎突、颈椎病为主；第2位是第11类（消化系统疾病），795例占当年总数的13.8%，其中以痔疮、消化性溃疡为主；第3位是第14类（泌尿生殖系统疾病），657例占当年总数的11.4%，以泌尿系统结石为主。

我院2010年病案疾病分类列于前3位的依次为：第1位是第14类（泌尿生殖系统疾病），1465例占当年总数的15.3%，以泌尿系统结石为主；第2位是第13类，1263例占当年总数的17.7%，其中以椎突、颈椎病为主；第3位是第11类，1178例占当年总数的14.2%，其中以痔疮、消化性溃疡为主。

2.2根据《国院疾病分类ICD-10编码原则》病种分类统计

2009年病种以退行性病变为突出，以腰4、5椎突、颈椎联线失调、椎间隙狭窄、骨质增生为首位，计6人次占当年总数的12%；其次是肾、输尿管结石，567例，占当年总数的9.8%，再次为胃炎、十二指肠溃疡，498例占当年总数的8.6%。2010年病种以肾、输尿管结石为突出，计1129例占当年总数的13.6%；其次为胃炎、十二指肠溃疡，计865人次占当年总数的10.4%；再次为退行性病变，以腰4、5椎突、颈椎联线失调、椎间隙狭窄、骨质增生为主，计792例占当年总数的9.6%。 2.3治愈率和死亡案统计

2009年治愈率为56.6%，死亡病案5例，病死率为0.1%；2010年治愈率为58.7%，死亡病案6例，病死率为0.1%。 3 分析和评价

住院病人的疾病与死因资料是权衡医院医疗质量的主要基础资料，它客观上反映出医院收治病人对象病种难易程度，评价医疗技术水平，同时也不同程度的反映该医院服务社区内疾病的整体状况，针对我院病历档案信息统计的情况分析可以得出：（1）椎间盘突出病、泌尿结石开展重点专科专病工作的原因。我院的骨伤专科和脾胃病专科被福建省卫生厅列为省级重点专科，结石病专科为市级重点专科。我院把椎突做为骨伤科的龙头专病，不断引进和开展多项新技术，形成保守手法治疗、针灸推拿疗法等优势疗法，相关的配套专药“椎突消”效果显著，吸引了广大的病人群；（2）泌尿结石病人的增多，这是由于我院开展体外冲击波碎石的同时，还引进腔内碎石新技术，专科制剂“清瘀排石颗粒”具有独特的疗效，并减轻患者痛苦，受到病人的赞许。具有明显中西医结合诊疗的发展决策已见成效，同时，随着该专病的发展，我院的泌尿专科也得以快速发展；（3）消化系统疾病的病人居高不下，这些疾病的原因主要是生活饮食习惯不良，工作压力大等有关，属多发病。我院脾胃病专科是宁德市首家以中医、中西医结合为主治疗消化系统疾病的专科，研制出益气健胃胶囊、胃动胶囊、温胃颗粒等多种中药专科；（4）死因统计是根据病人死亡原因进行的统计，它是反映人民健康状况的重要指标，也是制定卫生工作计划、措施和对卫生工作进行检查、总结的重要依据。2009和2010年病死率都比较低，病死因主要为胃癌和肺癌。虽然病死率低，但这并不反映我院医疗水平高，有些危重病例在多方抢救后，但已是不可逆转，濒临死亡，病人家属便急于放弃治疗，有些受家庭经经济条件所限，未能接受必要的治疗就出院，如此，医生在出院病历转归一栏上只得填上“未愈”、“自动出院”等，这些都影响了客观反映医院救治急危重病人的实际情况；（5）我院地处宁德市蕉城区东湖城郊外，居民少、社区服务范围窄且来自农村的病人较多的情况。病人家庭经济条件普遍较差，且病人病情都较急、危、重、难，但又渴望在短期内能奏效，必将结临床诊治带来相当的难度，客观上要求医生在业务技术水平上有更新的提高，予病患以最优质的服务；（6）从以上病历档案信息统计分析可以看出，我院重视重点专科建设和基础科室建设已形成带动全院全面临床工作的局面。我院对专病的选择首先是常见病，多发病，且目前西医药又缺乏有效的方法，而中医药具有较明显的优势和疗效好的病种；在人力、物力、财力上给予专科专病的重点扶持，购置一流的医疗设备，以提高诊疗水平。病历档案信息统计中前3位疾病均属于我院专科专病范围，佐证了目前国家所提倡的中医院发挥中医药特色，走发展专科专病道路的正确思路，同时也看出医院在确定30种专病中还有一部分仍未形成明显的专病优势，应深入分析其中原因，找出差距，以图发展。对已形成优势的专病，仍然要在高水平、高层次上继续发展，在市内、省内形成名牌效应，提高医院声誉和形象。其次，从病案的疾病分类情况看，急危重病员少，主要是由于群众对中医院的认同感有限，另者，我院是综合性中医院，其整体综合水平在某些方面对急危重症病人的救治有一定的局限性。因此，医院要加强急诊工作，切实加大投入，发挥医院整体协作能力以提高医疗技术水平，在人民群众中塑造良好的急诊救治形象。

对我院住院病人病案病因顺序和疾病结构的分析，可以得出不论从病因顺序，还是从疾病结构，均以退行性病变、泌尿系结石、消化系统疾病等当今国内外疑难病为主。我院突出以中医药为主西药为辅的中西医结合治疗办法，以提高疗效，治愈率较高。开发利用病历档案信息资源必将对医院的医疗改革、增强医院活力、提高医院管理水平和医院的发展与建设起到不可替代的功用，更加促进我国医疗卫生

事业的繁荣与发展。参考文献

[1] 邸宁, 欧维琳. 病案首页信息填写存在问题分析[ J ] . 中国病案2009.10(10)16-18. [2]劳海彬,谢菲,病案信息开发利用的思考[J].现代医院,2009(9)137-138.

[3]刘曾鼎,刘爱民.疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)共3卷[M].北京.人民出版社,1996:1997-1998. [4]王世彤,楚恒群,等,32959份病案首页书写质量分析[J].中国病案2009.10(9)18-19.