剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠13例临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 第３６卷第４期　南华大学学报・医学版　２０ｏ８年７月　Ｖ０１．３６　Ｎ０．４　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｈｕａ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　Ｊｕ１．２０ｏ８　剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠１　３例临床分析　盛顺良，周建斌　（南华大学第二附属医院妇产科，湖南衡阳４２１０ｏ１）　摘要：目的探讨剖宫产术后瘢痕部位妊娠（ＣＳＰ）的病因，为早期诊断、早期处理提供临床依据，　以期尽最大可能的保留妇女生育功能。方法　对２００２年１月～２００７年１１月本院收治的１３例剖宫产　瘢痕部位妊娠病人临床诊治经过进行回顾性分析。１３例均用氨甲喋呤（ＭｒⅨ）杀胚治疗，ＭＴＸ　５０　ｎ１ｇ肌　注，隔日一次，共２～５天，同时配合米非司酮及中药，必要时清宫。结果　１３例均治愈出院，随访月经　复潮与一般妊娠无异。结论剖宫产史及Ｂ超可为ＣＳＰ的诊断提供重要依据，对ＣＳＰ的早期诊断和有　效的药物保守治疗，可免于清宫或有效减少清宫术中出血量，可极大程度地保留妇女的生育功能。　关键词：剖宫产；瘢痕；妊娠；氨甲喋呤；　药物治疗　中图分类号：Ｒ７１９．８　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２—７Ａ．Ａ．￣（２００８】０４—０５４６—０２　剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｔ＂　１１例患者均无腹痛，２例有轻微下腹胀痛。１３例　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｃｓＰ）是受精卵、滋养叶细胞种植在剖宫　患者尿ＨＣＧ均呈阳性，血／３一ＨＣＧ　８．７～７９．８　产子宫瘢痕处并在此生长发育。它是剖宫产术后　ｍｍｏｌ／ｍＬ不等，平均３７．９　ｍｍｏｌ／ｍＬ。超声检查显　远期并发症之一，随着剖官产率的增高，ＣＳＰ的发　示宫颈与官腔间的子宫下段剖宫产切口部位均有　生率也有所增加，近年来逐渐受到临床医师的重　异常改变。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，子　视。ＣＳＰ是一种特殊的异位妊娠，由于其解剖、病　宫峡部增粗、前壁膨出、子宫饱满感，也可明显增　理的特殊性，常常在盲目清官中引起大出血，甚至　大。　切除子宫，使某些妇女丧失生育能力，严重影响生　ＣＳＰ早期表现与一般妊娠相似，临床上对于　存质量。本文分析、评估本院妇产科收治的１３例　有剖宫产史的育龄妇女，主诉为停经或停经后阴　ＣＳＰ患者的诊断和治疗经验，报道如下。　道流血，无急性腹痛，应考虑到ＣＳＰ的可能。Ｂ超　１　临床资料　对ＣＳＰ的早期诊断尤为有益。１９９７年，Ｇｏｄｉｎ　等…对子宫切口瘢痕处妊娠提出如下诊断标准：　１．１研究对象选取本院２００２年１月～２００７年　（１）无宫腔妊娠证据。（２）无宫颈管妊娠证据。　１１月经确诊的子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠患　（３）妊娠囊生长在子宫下段前壁。（４）妊娠囊与膀　者共１３例，均为非意愿妊娠，年龄２２～３５岁，中　胱间的子宫肌层有缺陷。本组１３例患者均符合　位年龄３０．６岁，１３例均有剖宫产史，两次剖宫产　上述诊断标准。　史者１例。停经天数３Ｏ一７０天，平均５１．６天。　１．３治疗方法入院后予氨甲喋呤（ｍｘ）５ｏ　ｎ１ｇ　ＣＳＰ距剖宫产时间最短８月，最长７年。住院时　肌注，隔日一次，杀胚治疗２～５天，总量不超过　间最短８天，最长２７天，平均１１．６天。　２００　ｍｇ。同时用米非司酮２５　ｍｇ口服，每１２　ｈ　１　１．２临床表现及诊断　１３例患者均有停经史，　次，共２～５天，并辅以杀胚中药，用药后每周测血　停经时间为３Ｏ～７Ｏ天，平均５１．６天，均有不规则　Ｉ３一ＨＣＧ　２次，每周查Ｂ超１次，直至正常。　阴道流血史，至就诊时阴道流血天数１４～４８天。　通讯作者：盛顺良，１３７８．玎１９６７９；Ｅ—ｎａｉｌ：　ａ０ｑｉａｒＩ２６３＠１２６．ｃｏｍ　５４６　维普资讯 http://www.cqvip.com

２结　果　１３例患者中５例单用药物治愈，未清官；７例　予清官，清官术中出血量最多３５０　ｍＬ，最少２０　ｍＬ；１例因治疗后孕囊周围仍有丰富血流，而行子　宫动脉栓塞术后再予清官，术中出血５　ｍＬ。１３例　均治愈出院，随访月经复潮与一般妊娠无异。１３　例患者治疗前血常规、肝肾功能检查无异常，治疗　期间仅１例有轻微恶心、呕吐、口腔溃疡，停药后　消失，无其它副反应出现。　３　讨　论　ＣＳＰ临床表现无特殊性，多表现为停经后阴　道不规则流血，一般无腹痛症状。如不能及时诊　断与治疗，孕囊在剖宫产切口处持续生长，则会发　生子宫破裂和腹腔出血｜２　Ｊ。其次，若在诊断不明　的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流　产，则会发生意外的大出血　ｊ。多数学者认为　ＣＳＰ的发生可能是剖宫产术后瘢痕部位愈合不　良，留下裂隙，患者常多次刮宫，子宫内膜受到损　伤，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，它不一　定侵入子宫下段肌层，但将裂隙撑大；也可能由于　瘢痕部愈合不良的内陷，局部内膜发育不良或缺　如，孕卵在此着床后在胚胎发育过程中绒毛直接　侵入肌层，甚至穿透肌层，以上两种情况都以瘢痕　部愈合不良为基础，在发生ＣＳＰ后，可以在早期　妊娠时有少量阴道流血，也可在中晚期妊娠时发　生子宫破裂　ｊ。　由于ＣＳＰ可导致子宫破裂和危及生命的大　出血，故一旦明确诊断应尽快终止妊娠。总结本　院１３例ＣＳＰ治疗经验，方法简便易行，副作用小，　避免了子宫切除，保留了生育功能。甲氨喋吟　（ＭｒⅨ）可以抑制滋养细胞的增殖，使绒毛变　性坏死，该法在Ｇｒａｅｓｓｌｉｎ等Ｈ　的研究中也有成功　的报道。米非司酮使绒毛及蜕膜组织发生坏死，　中药天花粉有特异的胚胎毒性。用药后胚胎死　亡，血清Ｂ—ＨＣＧ下降至正常或接近正常水平，部　分患者可达治愈，无需清官；部分患者经Ｂ超检　查子宫局部无血流或血流明显减少时，在Ｂ超监　护下行清官术。如药物治疗后孕囊周围仍有丰富　血流，可行子宫动脉介入栓塞术后再予清官。　对本病的预防，首先在于早期诊断，由于ＣＳＰ　生长部位的特殊，故凡有剖宫产史的早期妊娠患　者就诊时，妇产科医师和超声室的医师都应注意　妊娠的着床部位，避免对ＣＳＰ漏诊；其次，应加强　围产期保健，降低剖宫产率和人工流产率，做好避　孕措施，提高医务人员对本病的认识，减少误诊。　参考文献：　【Ｉ　Ｊ　Ｇｏｄｉｎ　ＰＡ，ＢａｓｓｉｌＳ，Ｄｏｎｎｅｚ　Ｊ．Ａｎ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇ—　ｎａｎｃｙ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｉｎ　ａ　ｐｒｅｖｉｏｕｓ　ｅｅｓ，ａｌ￣ａｎ　ｓｅａｌ＂　［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ　Ｓｔｅｒｉ，１９９７，６７：３９８—４００．　１２ｊ　Ｍａｒｃｕｓ　Ｓ，Ｃｈｅｎｇ　Ｅ，Ｇｏｆｆ　Ｂ．Ｅｘｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ　ｐｒｅｇ—　ｎａｎｃｙ　ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ｅａｒｌｙ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９９，９４（５　ｐｔ　２）：８０４—８０５．　［３］戴钟英．剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠［Ｊ］．实　用妇产科杂志，２００７，２３（６）：３３９—３４１．　１４　Ｊ　Ｇｒａｅｓｓｈｎ　Ｏ，Ｄｅｄｅｃｋｅｒ　Ｆ，Ｑｕｅｒｅ￣ｎ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．　Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔ——ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｃｔｏｐｉｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｉｎ　ａ　ｓｅｃａｍａｃｎ　ＳＣａｒ【ＪＪ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，　１０５（４）：８６９～８７１．　（收稿日期：２００８—０２—３０）　５４７