高空作业申请单位 高空作业申请人 高空作业期限
年 月 日 时至 年 月 日 时止 高空作业方式和地点： 高空作业单位： 安全措施（安全员填写）： 高空作业操作人： 1.派专职人员现场监护； 2.作业人员必须佩戴安全带、安全帽、脚穿软底防滑鞋； 3.安全带完好无损、配合安全绳使用； 4.安全带必须高挂低用； 5.恶劣天气（下雨、六级或六级以上台风）严禁高空作业； 6.作业过程中严禁上下抛掷工具，上方工具必须固定防止坠落； 7.作业现场必须进行警戒； 8.作业人员无喝酒、无身体不适、无高空作业禁忌 9.使用的吊篮、梯子、脚手架及其他辅助设施设备是否完好可用。 高空作业监护人签名: 行政部意见： 签名： 年 月 日 高空作业责任人或安全总监（或主管）意见： 签名： 年 月 日 高空作业完毕后现场清理情况(监护人填写)： 备注： 安全员意见： 签名： 年 月 日
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