高速圆管涵及涵背回填资料样本

检 验 申 请 批 复 单

监-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 基坑开挖 放样、轴线、高程、明挖基坑、承载力记录和报告 要求到现场检验时间： 年月日 承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理签字 监理员收件日期、时间和签字： 年月日（同日） 监理员签字 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 理由： 质量证明附件： 填写所附表格的表号 符合设计及规范要求 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师签字 资料员 签字 （与监理工程师签字日期同日或以后） 日期： ______年___月___日时间： 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

施工放样报验单

监-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 致（监理工程师）： 根据合同要求，我项目部业已完成K49+8.5圆管涵基坑开挖 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 桩号或位置 K49+8.5圆管涵 附件：测量及放样资料 监理员意见：符合设计及规范要求 监理员签字 监理工程师结论： 符合设计及规范要求 监理工程师：测量工程师 日期： 工程或部位名称 基坑开挖 放 样 内 容 平面位置、轴线偏位 备 注 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、结构物、路面坐标放样检查表

检-48

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页 第 页 测量范围及桩号 放样点 K49+8.5 K49+8.5圆管涵基坑开挖 设计坐标 X 3612659.495 Y 530988.7 实测坐标 X 3612659.498 Y 530988.785 △X(mm) 3 △Y(mm) -4 √△X2+△Y2 5 测站点： 坐标：X= 3612759.387 ；Y=531134.907 仪器型号：莱卡402 后视点： 坐标：X=36124.822 ；Y=530718.345 测量：测量员 承包人自检 计算：测量员 符合设计及规范要求 意见及签名 测量工程师 复核：测量工程师 2014年 5 月 28 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 放样示意图： 用签字笔画出测点与放样点位置关系 监理工程师 意见及签名 符合设计及规范要求 测量工程师 2014年 5 月 29 日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页 第 页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-374 左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 监理工程师检查意见及签名 K49+8.5圆管涵基坑开挖 水准尺读数 仪器高 前 视 1.7 3.756 3.497 3.878 中 视 测量员 后 视 1.742 1.906 计 算 25.858 26.117 24.211 测量员 测 量 高 程 设 计 高 程 24.116 22.361 22.620 22.239 复 核 备 注 水准点高程 测量工程师 符合设计及规范要求 测量工程师 2014年 5 月 28 日 符合设计及规范要求 测量监理工程师 2014年 5 月 29 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

明 挖 基 坑 基 础 检 查 表

检-44-1

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共1 页 第 1 页 桩号及部位 基底水文地质 情况及承载力 检测项目 基底标高 基础平 面尺寸 基础轴 线偏位 长 宽 横轴 纵轴 K49+8.5圆管涵基坑开挖 基底无水、地基承载力符合设计要求 设计值 允许偏差 22．000 m 4035 cm 246 cm ±50mm 实 测 值 写 4067 偏 4069 差 合格率 100﹪ 100﹪ 100﹪ ≥4035 ≥246 50mm 50mm 无 279 282 40 30 基坑每侧要考虑支模板的工作空间(建议每侧超出30-50cm) 允许偏差参考评定标100﹪ 准P104页，注意明涵、暗涵允许偏差不一样 100﹪ 无 防 水 设 施 基坑、基础 相对平面位置 示意图 检测 承包人自检 意见及签名 排 水 设 备 测量员 工地主管 部门负责人或以上 符合设计及规范要求 签名：测量工程师 日期： 监理工程师 检查意见 符合设计及规范要求 及签名 签名：测量监理工程师 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

结构物基坑承载力试验报告

检-44-2

合同号：LHJL-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页 第 1 页 结构物名称及k49+8.5圆管涵基坑 试验单位 济祁五标实验室 桩号 试验方法 试验日期 动触探实验 试验目的 试验者 地基承载力 设计承载力 校核者 110KPa 砂土容许承载力(σ0) (KPa) N （σ0） 10-15 140-180 15-30 180-340 30-50 340-500 一般粘性土和老粘性土容许承载力(σ0) (KPa) N (σ0) 3 120 5 160 7 200 9 240 11 280 13 320 15 360 17 420 19 500 21 580 23 660 注：用此30㎝的锤击数作为标准贯入试验的击数年N0。 实测结果：23.23.24 试点分布状况 承包人自检意见及签名： 符合设计要求 项目经理 年 月 日 监理工程师意见及签名： 符合设计要求 试验专业监理工程师 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

检 验 申 请 批 复 单

监

-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 砂砾垫层 高程 要求到现场检验时间： 2014年6月30日 承包人递交日期、时间和签字： 2014年6月30日 项目经理签字 监理员收件日期、时间和签字： 2014年6月30日 监理员 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 2014年 6月 30 日时间： 本项目是否口可以继续进行： 质量证明附件： 理由： 符合设计及规范要求 填写所附表格的表号 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师 资料员 签字 2014年 6月 30 日时间： 日期： 2014年 6月 30 日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、构造物、路面高程测量表

检

-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共1页 第1页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-374 左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 K49+8.5圆管涵砂砾垫层 水准尺读数 前 视 1.241 中 视 仪器高 后 视 1.3 1.884 计 算 25.759 25.902 24.018 22.884 22.818 22.780 测量员 测 量 高 程 设 计 高 程 24.116 22.881 22.820 22.759 复 核 备 注 水准点高程 测量工程师 3.018/ 3.084 3.142 测量员 符合设计及规范要求 测量工程师 年 月 日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

符合设计及规范要求 测量专业监理工程师 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

理工程师检查意见及签名 检 验 申 请 批 复 单

监-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 基础 施工放样、高程、模板安装、原始记录、含水量、配比通知单、坍落度记录和报告、强度记录和报告 要求到现场检验时间： 年月日 承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理签字 监理员收件日期、时间和签字： 年月日 监理员签名 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 理由： 质量证明附件： 符合设计及规范要求 填写所附表格的表号 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师 资料员签字 （与监理工程师签字日期同日或以后） 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

日期：

______年___月___日时间： 施工放样报验单

监-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 致（监理工程师）： 根据合同要求，我项目部业已完成K49+8.5圆管涵基础施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 项目经理 日期： 桩号或位置 K49+8.5圆管涵 附件：测量及放样资料 监理员意见： 符合设计及规范要求 监理员 监理工程师结论： 符合设计及规范要求 工程或部位名称 基础 放 样 内 容 轴线 备 注 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

监理工程师： 测量专业监理工程师 日期： 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、结构物、路面坐标放样检查表

检-48

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页 第 1 页 测量范围及桩号 放样点 K49+8.5 K49+8.5圆管涵基础 设计坐标 X 3612659.495 Y 530988.7 实测坐标 X 3612659.498 Y 530988.785 △X(mm) 3 △Y(mm) -4 √△X2+△Y2 5 测站点： 坐标：X= 3612759.387 ；Y=531134.907 仪器型号：莱卡402 后视点： 坐标：X=36124.822 ；Y=530718.345 测量：测量员 承包人自检 计算：测量员 符合设计及规范要求 意见及签名 测量工程师 复核：测量工程师 2014年 5 月 28 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

放样示意图： 用签字笔画出测点与放样点位置关系 监理工程师 意见及签名 符合设计及规范要求 测量工程师 2014年 5 月 29 日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第1页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-374 左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 K49+8.5圆管涵基础 水准尺读数 前 视 1.478 2.908 2.972 3.031 中 视 测量员 仪器高 后 视 1.674 1.799 计 算 25.790 26.111 24.312 23.203 23.139 23.080 测量员 测 量 高 程 设 计 高 程 24.116 23.201 23.140 23.079 复 核 备 注 水准点高程 测量工程师 符合设计及规范要求 测量工程师 年 月 日 符合设计及规范要求 测量专业监理工程师 年 月 日 理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

模 板 安 装 检 查 表

检-45

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 桩号及构件名称 检 查 项 目 轴线偏位 （mm) 纵 轴 横 轴 K49+8.5圆管涵基础 允许值 15 15 ±15 ±30 ±30 ±30 5 2 5 7 -1 -2 7 3 2 1 实 测 值 3 4 -7 5 6 8 合格率（%） 100 100 100 100 100 100 100 100 模板标高（mm) 模内尺寸 （mm) 长 宽 高 同一板平整度 相邻板高差 倾 斜 度 预埋件中心位置 预埋孔中心位置 纵轴平面位置 拱架与 支架 拱架标高 跨 径 接缝情况 支撑稳定情况 平整度 (mm) 接缝平整 支撑稳定 符合设计及规范要求 承包人自检意见及签名 现场技术员（工程师级别） 年 月 日 符合设计及规范要求 监理工程师 监理工程师检查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

混凝土施工原始记录表

检-38

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 项目名称 路基工程 单项工程名称 K49+8.5圆管涵 施工部位 基础 施工时间 开始 结束 施工气温 最高 最低 混凝土标号 水泥品种 及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 施工间断 情况记录 备 注 承包人自检 意见及签名 监理工程师检查意见及签名 主 管

名称 掺入量 1 2 3 平均 组数 编号 符合设计及规范要求 项目经理 符合设计及规范要求 试验专业监理工程师 填 表 试验员 日 期 试验工程师 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

混凝土、砂浆施工配合比通知单

试-47

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 桩号和名称 K49+8.5圆管涵 浇注部位 基础 砼设计配合设计重量配 比批准文号 合比 设计水灰比 拌和机容量 升 设计砼强度 每次配量 升 项目 水泥砂 (千克) (千克) 碎石(千克) 大 小 水 (千克) 外加剂 预定拌和用量 含砂率(%) 配料校含水率正 (%) 调整后(千克) 水(千克) 校正后拌和用量 试验员: 工地主管: 试验工程师 注:此表由施工单位或驻地监理办使用.

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

水泥混凝土拌合物坍落度及其它性能试验记录

试-48

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 桩号及结构物名称 K49+8.5圆管涵 试验单位 试验编号 取样地点 拟定的坍落度 试验次数 稠 度 试验规程 试验者 校核者 试验日期 含 砂 保水性 无 坍落度(mm) 单个值 平均值 粘聚性 良好 上 中 下 多 中 少 不多量 少量 好 1 2 3 4 5 6 结果评定与处理 承包人自检意见及签名 符合设计及规范要求 项目经理 年 月 日 监理工程师检查意见及签名 符合设计及规范要求 试验专业监理工程师 年 月 日 监督单位意见及签名 年 月 日 注：①如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 ②如系监督单位抽检则承包人及监理工程师意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

水泥混凝土(砂浆)抗压强度检测表

试-50

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 试验单位 试验规程 试验环境 委托单位 试件编号 工程名称和部位 制作日期 养护条件 试验日期 龄 期(d) 试件尺寸(mm) 破坏荷载(KN) 抗压强度 (MPa) 单 值 测定值 承包人自检意见及签名 年 月 日 监理工程师意见及签名 符合设计及规范要求 试验专业监理工程师 年 月 日 年 月 日 符合设计及规范要求 项目经理 主要仪器 试验者 设计强度 校 核 者 监督单位意见及签名 注：①如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 ②如系监督单位抽检则承包人及监理工程师意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

管道基础及管节安装现场质量检验表

检-61

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 路基工程 K49+8.5圆管涵基础 施工时间 检验时间 检验结果 查看试验结果 10、8 322、324、322 检验方法和频率 按附录D检查 经纬仪：检查两处 尺量：抽查3个断面 检 验 项 目 砼抗压强度或砂浆强度（MPa） 管轴线偏位（mm） 管内底高程（mm） 基础厚度（mm） 管座 抹 带 肩宽（mm） 肩高（mm） 宽 度 厚 度 规定值或允许偏差 ≥20Mpa 15 ≥320 5 6 相邻管内底 错口（㎜） 承包人自检意见： 7 符合设计及规范要求 施工负责人：部门负责人或以上 日期： 监理工程师检验意见： 符合设计及规范要求 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

管道基础及管节安装分项工程

质量检验评定表 评-09

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 基本要求 项次 检测项目 路基工程 K49+8.5圆管涵基础 施工时间 检验时间 1、混凝土所用的水泥、砂石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关技术得出现空洞和露筋现象。 规定值或 允许偏差 ≥20 15 ±10 ≥320 +10,-5 ±10 不小于设计值 不小于设计值 检验结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实测3 管内底高程(mm) 项4 基础厚度(mm) 目 肩宽(mm) 5 管座 肩高(mm) 6 抹带 1混凝土抗压强度或Δ 砂浆强度(MPa) 2 管轴线偏位(mm) 查 试 验 数 据 10 8 322 324 322 宽度（mm） 厚度（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 砼表面局部略有不平 齐全、完整 减分 减分 2 0 监理意见评分：98 质量检验负责人： 现场技术员（工程师级别） 检测： 技术员 记录：技术员 复核：技术员 年 月 日

检 验 申 请 批 复 单

监

-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 管节安装及接头 高程、原始记录、含水量、配比通知单、强度记录和报告 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

要求到现场检验时间： 年月日 承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理 监理员收件日期、时间和签字： 年月日 监理员 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 质量证明附件： 理由： 填写所附资料表号 符合设计及规范要求 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师 资料员签字 日期： ______年___月___日时间： 路基、构造物、路面高程测量表

检

-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共1页 第1页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-374 水准尺读数 前 视 中 视 仪器高 后 视 1.863 25.979 K49+8.5圆管涵管节安装和接头 测 量 高 程 设 计 高 程 24.116 备 注 水准点高程 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 1.747 1.112 1.173 1.234 1.901 计 算 26.133 24.232 25.021 24.960 24.9 复 核 测量工程师 测量员 测量员 符合设计及规范要求 测量工程师 年 月 日 符合设计及规范要求 测量监理工程师 年 月 日 理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 混凝土施工原始记录表

检-38

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 项目名称 路基工程 单项工程名称 K49+8.5圆管涵 施工部位 管节安装和接头 施工时间 开始 结束 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

施工气温 最高 最低 混凝土标号 水泥品种 及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 施工间断 情况记录 备 注 承包人自检 意见及签名 监理工程师检查意见及签名 主 管

名称 掺入量 1 2 3 平均 组数 编号 填 表 试验员 日 期 试验工程师 混凝土、砂浆施工配合比通知单

试-47

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 桩号和名称 K49+8.5圆管涵 浇注部位 管节安装和接头 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

砼设计配合比批准文号 设计水灰比 设计砼强度 水泥砂 (千克) (千克) 设计重量配合比 拌和机容量 升 每次配量 碎石(千克) 大 小 外加剂 升 项目 水 (千克) 预定拌和用量 含砂率(%) 配料校含水率正 (%) 调整后(千克) 水(千克) 校正后拌和用量 试验员: 工地主管: 试验工程师 注:此表由施工单位或驻地监理办使用.

水泥混凝土(砂浆)抗压强度检测表

试-50

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 试验单位 试验规程 试验环境 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

委托单位 试件编号 工程名称和部位 制作日期 养护条件 试验日期 龄 期(d) 试件尺寸(mm) 破坏荷载(KN) 抗压强度 (MPa) 单 值 测定值 主要仪器 试验者 设计强度 校 核 者 承包人自检意见及签名 符合设计及规范要求 试验工程师 年 月 日 监理工程师意见及签名 符合设计及规范要求 试验专业监理工程师 年 月 日 年 月 日 监督单位意见及签名 注：①如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 ②如系监督单位抽检则承包人及监理工程师意见栏不填写

检 验 申 请 批 复 单

监-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 管座 放样、轴线、高程、模板、原始记录、含水量、配比通知单、坍落度记录和报告、强度记录和报告 要求到现场检验时间： 年月日 承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理 监理员收件日期、时间和签字： 年月日 监理员 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 理由： 质量证明附件： 符合设计及规范要求 填写所附资料的表号 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师 资料员签字 （与监理工程师签字日期同日或以后） 日期： ______年___月___日时间：

施工放样报验单

监-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号：

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

致（监理工程师）： 根据合同要求，我项目部业已完成 K49+8.5圆管涵管座施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 项目经理 日期： 桩号或位置 K49+8.5圆管涵 附件：测量及放样资料 监理员意见： 符合设计及规范要求 监理员 监理工程师结论： 符合设计及规范要求 监理工程师： 测量监理工程师 日期： 工程或部位名称 管座 放 样 内 容 轴线 备 注 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、结构物、路面坐标放样检查表

检-48

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页 第 页 测量范围及桩号 放样点 K49+8.5 设计坐标 X 3612659.495 Y 530988.7 K49+8.5圆管涵管座 实测坐标 X 3612659.498 Y 530988.785 △X(mm) 3 △Y(mm) -4 √△X2+△Y2 5 测站点： 坐标：X= 3612759.387 ；Y=531134.907 仪器型号：莱卡402 后视点： 坐标：X=36124.822 ；Y=530718.345 测量：测量员 承包人自检 计算：测量员 符合设计及规范要求 意见及签名 测量工程师 复核：测量工程师 2014年 5 月 28 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 放样示意图： 用签字笔画出测点与放样点位置关系 监理工程师 意见及签名 符合设计及规范要求 测量工程师 2014年 5 月 29 日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-19 左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 水准尺读数 前 视 1.573 中 视 仪器高 后 视 1.784 1.282 26.035 25.744 24.462 24.107 24.055 23.998 测量员 K49+8.5圆管涵管座 测 量 高 程 设 计 高 程 24.251 24.111 24.050 23.9 复 核 备 注 水准点高程 测量工程师 1.637 1.6 1.746 测量员 计 算 符合设计及规范要求 测量工程师 年 月 日 符合设计及规范要求 测量监理工程师 年 月 日 理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

模 板 安 装 检 查 表

检-45

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 桩号及构件名称 检 查 项 目 轴线偏位 （mm) 纵 轴 横 轴 K49+8.5圆管涵管座 允许值 15 15 ±15 ±30 ±30 ±30 5 2 5 7 -1 -2 7 3 2 1 实 测 值 3 4 -7 5 6 8 合格率（%） 100 100 100 100 100 100 100 100 模板标高（mm) 模内尺寸 （mm) 长 宽 高 同一板平整度 相邻板高差 倾 斜 度 预埋件中心位置 预埋孔中心位置 纵轴平面位置 拱架与 支架 拱架标高 跨 径 接缝情况 支撑稳定情况 平整度 (mm) 接缝平整 支撑稳定 符合设计及规范要求 承包人自检意见及签名 现场技术员签字 年 月 日 符合设计及规范要求 道路监理工程师 监理工程师检查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

混凝土施工原始记录表

检-38

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 项目名称 路基工程 单项工程名称 K49+8.5圆管涵 施工部位 管座 施工时间 开始 结束 施工气温 最高 最低 混凝土标号 水泥品种 及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 施工间断 情况记录 备 注 承包人自检 意见及签名 监理工程师检查意见及签名 主 管

名称 掺入量 1 2 3 平均 组数 编号 符合设计及规范要求 试验员 符合设计及规范要求 试验专业监理工程师 填 表 试验员 日 期 试验工程师 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

混凝土、砂浆施工配合比通知单

试-47

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 桩号和名称 K49+8.5圆管涵 浇注部位 管座 砼设计配合设计重量配 比批准文号 合比 设计水灰比 拌和机容量 升 设计砼强度 每次配量 升 项目 水泥砂 (千克) (千克) 碎石(千克) 大 小 水 (千克) 外加剂 预定拌和用量 含砂率(%) 配料校含水率正 (%) 调整后(千克) 水(千克) 校正后拌和用量 试验员: 工地主管: 试验工程师 注:此表由施工单位或驻地监理办使用.

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

管道基础及管节安装现场质量检验表

检-61

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 路基工程 K49+8.5圆管涵管座 施工时间 检验时间 检验结果 查看试验结果 10、8 5、6 322、324、322 9、5、6 4、6、5 16、18、17 2、2、0、1 尺量：检查3-5个接头 检验方法和频率 按附录D检查 经纬仪：检查两处 尺量：抽查3个断面 检 验 项 目 砼抗压强度或砂浆强度（MPa） 管轴线偏位（mm） 管内底高程（mm） 基础厚度（mm） 管座 抹 带 肩宽（mm） 肩高（mm） 宽 度 厚 度 规定值或允许偏差 ≥20Mpa 15 ±10 ≥320 +10，-5 ±10 ≥15cm 3 5 6 相邻管内底 错口（㎜） 承包人自检意见： 7 符合设计及规范要求 施工负责人：分管工程师 日期： 监理工程师检验意见： 符合设计及规范要求 监理工程师：监理工程师 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。

济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

管道基础及管节安装分项工程质量检验评定表

评-09

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 第 1 页 共 1 页 工程名称 桩号及部位 基本要求 项次 检测项目 路基工程 K49+8.5圆管涵管座 施工时间 检验时间 1、混凝土所用的水泥、砂石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关技术得出现空洞和露筋现象。 规定值或 允许偏差 ≥20 15 ±10 +10,-5 ±10 ≥150 不小于设计值 检验结果 1 2 3 4 5 6 7 减分 减分 2 0 8 9 10 实测3 管内底高程(mm) 项4 基础厚度(mm) 目 肩宽(mm) 5 管座 肩高(mm) 6 抹带 1混凝土抗压强度或Δ 砂浆强度(MPa) 2 管轴线偏位(mm) 查 试 验 数 据 10 8 5 6 9 4 5 6 6 5 宽度（mm） 厚度（mm） 合 计 160 180 170 外观鉴定 质量保证资料 管壁顺直，接缝局部少量不平整 齐全、完整 监理意见工程质量等级评定 评分：98 质量检验负责人： 现场技术员(工程师级别) 检测： 技术员 记录： 技术员 复核：技术员 年 月 日

检 验 申 请 批 复 单

监-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 端墙基础、端墙、帽石（不是同时施工的要分别写，并写明是左侧还是右侧，以下表格同理） 高程、模板、原始记录、含水量、配比通知单、坍落度记录和报告、强度记录和报告 要求到现场检验时间： 年月日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理 监理员收件日期、时间和签字： 年月日 监理员 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 理由： 质量证明附件： 符合设计及规范要求 填写所附资料的表号 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师 资料员签字 （与监理工程师签字日期同日或以后） 日期： ______年___月___日时间： 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-19 左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 水准尺读数 前 视 1.557 中 视 仪器高 后 视 1.738 1.279 25.9 25.711 24.432 25.218 25.096 测量员 K49+8.5圆管涵端墙基础 测 量 高 程 设 计 高 程 24.251 25.221 25.099 复 核 备 注 水准点高程 测量工程师 0.493 0.615 测量员 计 算 符合设计及规范要求 测量工程师 年 月 日 符合设计及规范要求 测量专业监理工程师 年 月 日 理工程师检查意见及签名 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

模 板 安 装 检 查 表

检-45

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 桩号及构件名称 检 查 项 目 轴线偏位 （mm) 纵 轴 横 轴 允许值 15 15 ±15 ±30 ±30 ±30 5 2 5 7 -1 -2 7 3 2 1 K49+8.5圆管涵端墙基础 实 测 值 3 4 -7 5 6 8 合格率（%） 100 100 100 100 100 100 100 100 模板标高（mm) 模内尺寸 （mm) 长 宽 高 同一板平整度 相邻板高差 倾 斜 度 预埋件中心位置 预埋孔中心位置 纵轴平面位置 拱架与 支架 拱架标高 跨 径 接缝情况 支撑稳定情况 平整度 (mm) 接缝平整 支撑稳定 符合设计及规范要求 承包人自检意见及签名 现场技术员（工程师级别） 年 月 日 符合设计及规范要求 监理工程师 监理工程师检查意见及签名 年 月 日 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

混凝土施工原始记录表

检-38

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 项目名称 路基工程 单项工程名称 K49+8.5圆管涵 施工部位 端墙基础 施工时间 开始 结束 施工气温 最高 最低 混凝土标号 水泥品种 及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 施工间断 情况记录 备 注 承包人自检 意见及签名 监理工程师检查意见及签名 名称 掺入量 1 2 3 平均 组数 编号 符合设计及规范要求 试验工程师 符合设计及规范要求 试验专业监理工程师 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

主 管

试验工程师 填 表 试验员 日 期 混凝土、砂浆施工配合比通知单

试-47

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 桩号和名称 K49+8.5圆管涵 浇注部位 端墙基础 砼设计配合设计重量配 比批准文号 合比 设计水灰比 拌和机容量 升 设计砼强度 每次配量 升 项目 水泥砂 (千克) (千克) 碎石(千克) 大 小 水 (千克) 外加剂 预定拌和用量 含砂率(%) 配料校含水率正 (%) 调整后(千克) 水(千克) 校正后拌和用量 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

试验员: 工地主管: 试验工程师 注:此表由施工单位或驻地监理办使用.

注：如果端墙基础、端墙、帽石同时浇筑可写在

一起，若不同时浇筑则需要单独写资料。

检 验 申 请 批 复 单

监-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K49+8.5圆管涵 具体部位 检验内容 隔水墙、洞口铺砌（不是同时施工的要分别写，并写明是左侧还是右侧，以下表格同理） 高程、模板、原始记录、含水量、配比通知单、坍落度记录和报告、强度记录和报告 要求到现场检验时间： 年月日 承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理 监理员收件日期、时间和签字： 年月日 监理员 监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 理由： 质量证明附件： 符合设计及规范要求 填写所附资料表号 济祁高速公路（利辛至淮南段）路基工程建设项目

监理工程师签字： 监理工程师 日期： 承包人收到日期、时间签字： 资料员签字 ______年___月___日时间：

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第1页 测量范围或桩号 测量点 或桩号 GE-19 左 中 右 测 量 承包人自检意见及签 名 水准尺读数 前 视 1.578 中 视 仪器高 后 视 1.698 1.229 25.949 25.600 24.371 23.367 23.235 测量员 K49+8.5圆管涵隔水墙 测 量 高 程 设 计 高 程 24.251 23.361 23.239 复 核 备 注 水准点高程 测量工程师 2.233 2.365 测量员 计 算 符合设计及规范要求 测量工程师 年 月 日 符合设计及规范要求 测量监理工程师 年 月 日 理工程师检查意见及签名

注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

模 板 安 装 检 查 表

检-45

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 桩号及构件名称 检 查 项 目 轴线偏位 （mm) 纵 轴 横 轴 允许值 15 15 ±15 ±30 ±30 ±30 5 2 5 7 -1 -2 7 3 2 1 K49+8.5圆管涵隔水墙 实 测 值 3 4 -7 5 6 8 合格率（%） 100 100 100 100 100 100 100 100 模板标高（mm) 模内尺寸 （mm) 长 宽 高 同一板平整度 相邻板高差 倾 斜 度 预埋件中心位置 预埋孔中心位置 纵轴平面位置 拱架与 支架 拱架标高 跨 径 接缝情况 支撑稳定情况 平整度 (mm) 接缝平整 支撑稳定 符合设计及规范要求 承包人自检意见及签名 现场技术员（工程师级别） 年 月 日 符合设计及规范要求 监理工程师 监理工程师检查意见及签名 年 月 日

注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

砌石施工原始记录表

检-39

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 工程名称 项 目 施工气温(℃) 设计标号 砂配合比 浆 水灰比 砂浆试件强度(28d) 顶面高程 垂直度或坡度 平面偏位 宽 度 厚度(或高度) 长 度 大面平整度 顶面边棱直顺度 外渗剂型号剂量 水泥种类标号 砂垫层厚度 承包人自检 意见及签名 年 月 日 路基工程 桩号及部位 K49+8.5圆管涵 检查部位 隔水墙

监理工程师检 查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

混凝土施工原始记录表

检-38

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 项目名称 路基工程 单项工程名称 K49+8.5圆管涵 施工部位 隔水墙 施工时间 开始 结束 施工气温 最高 最低 混凝土标号 水泥品种 及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 施工间断 情况记录 备 注 名称 掺入量 1 2 3 平均 组数 编号

承包人自检 意见及签名 监理工程师检查意见及签名 主 管 填 表 试验员 日 期 试验工程师 混凝土、砂浆施工配合比通知单

试-47

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 桩号和名称 K49+8.5圆管涵 浇注部位 隔水墙 砼设计配合设计重量配 比批准文号 合比 设计水灰比 拌和机容量 升 设计砼强度 每次配量 升 项目 水泥砂 (千克) (千克) 碎石(千克) 大 小 水 (千克) 外加剂 预定拌和用量 含砂率(%) 配料调整后校(千克) 正 含水率(%)

水(千克) 校正后拌和用量 试验员: 工地主管: 试验工程师 注:此表由施工单位或驻地监理办使用.

锥 、护坡现场质量检验表

检-67

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 路基工程 K49+8.5圆管涵隔水墙 施工时间 检验时间 检验结果 查看试验资料 按实际填写 按实际填写 按实际填写 按实际填写 按实际填写 检验方法和频率 按附录F检查 水准仪：每50m检查3点，不足50m时至少2点 2m直尺：锥坡检查3处，护坡每50m检查3处 坡度尺量：每50m量3处 尺量：每100m检查3处 水准仪：每50m检查3点 检 验 项 目 砂浆强度(MPa) 顶面高程(mm) 表面平整度(mm) 坡度 厚度(cm) 底面高程(mm) 规定值或允许偏差 7.5 ±50 30 不陡于设计 不小于设计 ±50

承包人自检意见： 符合设计及规范要求 施工负责人： 分管工程师 日期： 监理工程师检验意见： 符合设计及规范要求 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。

检 验 申 请 批 复 单

监-08

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 编号： 工程项目名称 路基工程 工程地点及桩号 K50+735装配式箱型涵洞 具体部位 检验内容 两侧台背回填第一层 松铺厚度、宽度、灰剂量记录和报告、强度记录和报告 要求到现场检验时间： 年月日 承包人递交日期、时间和签字： 年月日 项目经理 监理员收件日期、时间和签字： 年月日 监理员

监理员评论和签字： 符合设计及规范要求 监理员 ______年___月___日时间： 本项目是否口可以继续进行： 理由： 质量证明附件： 符合设计及规范要求 填写所附资料表号 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间签字： 监理工程师 资料员签字 日期： ______年___月___日时间：

路基填筑松铺厚度检查表

检-18

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 K50+735装配式箱15cm（与试验总结报测量范围或桩号 型涵洞两侧台背回规定厚度 告数据相同） 填第一层 实测值实测值实测值实测值桩号 桩号 桩号 桩号 （cm） （cm） （cm） （cm） 0#左 0#中 12 14 13 1#左 1#中 14 14 15 工地主管 0#右 1#右 测量员 测 量 承包人自 检意见及 签 名 部门负责人或以上 符合设计及规范要求 签名：现场技术员（工程师级别） 年 月 日 签名：监理工程师 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

监理工程 师意见及 签 名

路基、路面宽度检测表

检-17

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 测量范围或桩号 桩 号 0# 1# K50+735装配式箱型涵洞两侧台背回填第一层 设计宽度(mm) 左 允许偏差(mm) 实测值(mm) 备 注 左 右 右 以垂直于涵管长度方向为填筑宽度 100% 实测点数/合格点数 检测人 承包人自 检意见及 签 名 监理工程 师意见及 签 名 6 现场技术员 合格率 工地主管 部门主管或以上人员 符合设计及规范要求 签名：现场技术员（工程师级别） 年 月 日 符合设计及规范要求 签名：监理工程师 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写

桥（涵）台后回填检查表

检-60

合同号：LHLJ-05 承包人：中铁十局集团第二工程有限公司 共 页第 页 桩号及工程名称 施工日期 台后情况处理 回填材料 碾压机具 回填层次 0#台第一层 8%石灰土 按实际填写 压实度（%） 98.2 98.6 97.9 开 始 K50+735装配式箱型涵洞两侧台背回填第一层 按实际填写 结 束 按实际填写 按照设计要求放出边线 碾压方法 松铺厚度（mm） 回填层次 1#台第一层 按实际填写 按实际填写 压实度（%） 96.8 97.2 98.5 压实度按照每侧3个点 注：需附压实度检测原始记录 回填后结构物有 无位移、裂缝等 破坏情况 检查人 现场技术员 工地主管 部门负责人或者以上 符合设计及规范要求 承包人自检 现场技术员（工程师级别） 意见及签名 年 月 日 符合设计及规范要求 监理工程师检查 意见及签名 监理工程师 年 月 日

经现场检查涵洞无位移、裂缝

注：本套表格主要为检测表，另外所需要附的试验类表

格“压实度检测表、石灰剂量检验表”的表样、填写内容与试验室沟通，并将所需要的试验资料附在本套资料中。