承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 桥梁 基础模板安装 相邻两板表面高低差、模板表面平整度、模内尺寸、轴线偏位 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 质量证明附件： 1、桥梁基础模板安装现场质量检验报告单 2、检验附表 ：基础模板安装检查记录表 3、模板检查原始记录 监理员意见： 签字： 日期： 监理工程师意见： 签字： 日期： 承包人收到日期、时间： 签字：
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