年普通高等学校(中专)招生考生体格检查表

填 涂 说 明 .请用黑色墨水笔填写； .公章请盖在虚线圆框内； .书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； .每框一字，不得连笔，每字必须大于框的，且不得出框； .如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。 填写样例：

身份证号 姓 名 既往病史 (由考生本人如实填写) 裸 眼 视 力 眼 科 色 觉 检 查 矫正 右视力 体检序号 婚否 免冠二寸彩照 性别 □.□ 左□.□ 右彩色图案及彩 色数码检查： □.□ 左□.□ □□□□ 矫正度数□□□□ 矫正度数色觉检查图名称：体检医师签名： □（正常，其它） 红□（喻自萍，其它） 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填，不能识别填） □ 黄□绿□蓝□紫□ 体检医师签名： 眼 病 血 压 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 □□.□□□.□ □ (良，中，差) 心脏及血管 □（正常，其它） □（正常，其它） 神经系统 □（正常，其它） 肝□厘M，性质□（正常，其它） 脾□厘M，性质□（正常，其它） □□□厘M □（正常，其它） □（正常，其它） □面 部 四 肢 体 重 其 他 身 高 外 科 皮 肤 脊 柱 其 他 听 力 左耳（耳语） M 耳鼻 嗅 觉 （正常，迟钝） 喉 科 耳鼻咽喉 □（正常，其它） □（正常，其它） □□□千克 颈 部 □（正常，其它） 关 节 □（正常，其它） □M 体检医师签名： 右耳（耳语） 体检医师签名： □口 腔 科 唇 腭 牙 齿 其 他 □（正常，其它） (齿缺失———————————) □（正常，其它） 乙肝表面抗原 是 否口（否，是） 吃 □体检医师签名： 肝 体检结论 转氨酶功能 其 他 □（正常，其它） 其他 □（正常，其它） 体检医师签名 体检医师签名： 胸部透视 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 □（正常，其他） □，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第主检医师签名：体检医院或体检站（章） 年 月 日

1 / 1