单 位 名 称姓 名本人户口所在地工 作 年 限本单位合同期限发放经济补偿金或生活补助费解除、终止合同原因： 年 个月性别文化程度身份证号其中本单位工作年限 年 个月所有制性质工种 年 月 日至 年 月 日， 年 个月 元发放医疗补助费 元 法 定 代 表 签 章: 单 位 (盖 章)或委托代理人签章: 年 月 日注：此证明由职工所在单位如实填写，本表一式四份。单位留存一份，报送劳动部门一份，职工本人和存入职工本人档案各一份。本表由职工本人签收或单位邮寄送达。
职工签收：年 月 日
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