局解手术学杂志 ２０１４年第２３卷第５期 Ｊ ＲＥＧ ＡＮＡＴ ＯＰＥＲ ＳＵＲＧ，２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．５ ・５３１・ ＰＰＨ治疗复杂性内痔和环状痔临床疗效观察 马陈建 ，孟镔 ，陈兵 ，孟珩 ，余云周 ，李承光 ，沈涛 （１．寿县县医院普外科，安徽六安２３２２００；２．安徽理工 大学医学院临床外科应用解剖教研室，安徽淮南２３２００１） ［摘要］ 目的观察ＰＰＨ治疗复杂性内痔和环状痔的临床疗效。方法对我院及教学医院自２０１０年１月至２０１４年１月 采用ＰＰＨ治疗混合痔、复杂性内痔和环状痔２７８例的完整临床资料进行回顾性分析，观察其术后近期和远期疗效。结果 手术平 均时间２８ ｍｉｎ，住院平均时间６．１ ｄ，术后并发症有疼痛、肛缘皮肤水肿、出血和尿潴留等；治愈１８６例（６６．９％），显效３５例 （１２．６％），效差２０例（７．２％），复发３７例（１３．３％）。结论难，复发率也较高，不适用于治疗外痔。 ＰＰＨ具有操作简单、术后恢复快见效快等优点，但其并发症处理较困 ［关键词］吻合器痔上黏膜环切术（ＰＰＨ）；复杂性内痔；环状痔 ［中图分类号］Ｒ６５７．１８ ［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２－５０４２（２０１４）０５－０５３１－０４ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ＰＰＨ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ ａｎｄ ｃｉｒｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ ＭＡ Ｃｈｅｎ－ｊｉａｎ，ＭＥＮＧ Ｂｉｎ，ＣＨＥＮ Ｂｉｎｇ，ＭＥＮＧ Ｈｅｎｇ，ＹＵ Ｙｕｎ－ｚｈｏｕ，ＬＩ Ｃｈｅｎｇ—ｇｕａｎｇ，ＳＨＥＮ Ｔａｏ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈｏｕｘｉａｎ ｃｏｕｎｔｙ，Ｌｕａｎ Ａｎｈｕｉ，２３２２００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｉｅｔｉｖｅ Ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＰＰＨ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ ａｎｄ ｃｉｒｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０ ｔｏ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１４，ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ２７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＰＰＨ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ，ｍｉｘｅｄ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ ａｎｄ ｃｉｒｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｅｎｔ ａｎｄ ｆｏｒｗａｒｄ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｗａｓ ２８ ｍｉｎｕｔｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｗｅｒｅ ６．１ ｄａｙｓ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｌ＇ｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｐａｉｎ，ａｎａｌ ｓｋｉｎ ｅｄｅｍａ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ．１８６ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ（６６．９％），３５ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｍａｒｋｅｄｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ（１２．６％），２０ ｃａ— ｓｅｓ ｗｅｒｅ ｏｆ ｐｏｏｒ ｅｆｆｅｃｔ（７．２％），ａｎｄ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｅｃｕｒｅｄ ｉｎ ３７ ｃａｓｅｓ（１３．３％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＰＰＨ ｈａｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｓｉｍｐｌｅ ｉｎ ｏｐｅｒａ－ ｔｉｏｎ ａｎｄ ｑｕｉｃｋ ｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｔｏ ｍａｎｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｉｓ ｈｉ ｓｈ．Ｓｏ ＰＰＨ ｎｅｅｄｓ ｍｏｒｅ ｆｕｒｔｈｅｒ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔｕｄｙ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｐｒｏｌａｐｓｅ ａｎｄ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ（ＰＰＨ）；ｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ；ｃｉｃｕｌｒｒ ｈｅｍｏｒａｒｈｏｉｄ 痔是多发病和常见病，特别是混合痔和环状痔严 重地影响患者的正常工作和日常生活。近几年来，吻 ｒｈｏｉｄｓ，ＰＰＨ）在县市级医院已经得以普及。ＰＰＨ具有 １资料与方法 合器痔上黏膜环切术（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｐｒｏｌａｐｓｅ ａｎｄ ｈｅｍｏｒ－ １．１ 临床资料 本组收集了内外痔同时存在的混合痔、Ⅱ度反复出血性内 有多个痔核的Ⅲ、Ⅳ度等复杂性内痔和伴有痔核脱垂出肛 术后疼痛轻，排气排便正常，运动正常，并发症少，而且 痔、０．４％），其 手术时间和住院时间短等优点。目前，ＰＰＨ不仅用于 门外不能还纳的环状痔共２７８例。混合痔２９例（１治疗直肠脱垂，而且适用于Ⅱ度出血性内痔和有多个 中ｌ９例合并有二个痔核以上的外痔；ＩＩ度反复出血性内痔６３ 例（２２．７％）；Ⅲ、１Ｖ度有３个以上痔核的多发复杂性内痔８２例 痔核的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ度等复杂性内痔，特别是对内外痔同 （２９．５％）；脱出肛门外不能还纳的环状痔１０４例（３７．４％）。男 时存在的混合痔和伴有痔块脱垂出肛门外不能还纳的 环状痔都有很好的疗效。近几年以来，这种手术方法 ２７８例中，其中１２６例因便时或便后反复无痛性间歇性出鲜血 虽然在一二级医院也得以开展，但是，国内外专家对 入院，１０４例因便后痔核脱出肛门不能还纳入院，４８例因准备传 ＰＰＨ其疗效尚有争议。为了探讨其手术近期和远期疗 统切除手术治疗，麻醉后扩肛时发现内痔脱出较重，而术中决 效，本文收集了我院及教学医院自２０１０年１月至２０１４ 定中转行ＰＰＨ术。全部病例排除有肝硬化等可引起痔静脉丛 年１月采用ＰＰＨ治疗混合痔、复杂性内痔和环状痔 报告如下。 ｄｏｉ：１０．１ １６５９／ｊｊｓｓｘ．１６７２￣０４２．２０１４０５０３０ 性１４２例，女性１３６例。年龄２１—８１岁，平均４３．２岁。本组 曲张、直肠或肛管肿瘤等疾病。 ＰＰＨ手术一般是环形切除距齿状线２～４ ａｍ以上的直肠 ２７８例的完整资料，对其术后疗效进行观察和分析，现 １．２手术方法 黏膜２—３ ｃｍ，使下移的肛垫上移固定。术前：肛门区常规备 皮，术前１ ｄ口服缓泻剂或甘露醇做肠道准备；术前１２ ｈ禁食 水；术前３０ ｍｉｎ行低压清洁灌肠。采用局麻、骶管或硬膜外麻 ［收稿日期］２０１４－０５－２１ ［修回日期］２０ｔ４－０６－０５ ・５３２・ 局解手术学杂志 ２０１４年第２３卷第５期 Ｊ ＲＥＧ ＡＮＡＴ ＯＰＥＲ ＳＵＲＧ，２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．５ 醉。患者取左侧卧位（折刀）位、截石位或肘膝位。向两侧牵拉 臀部用强力医用胶带粘贴加以固定，以便暴露手术部位。常规 消毒会阴部、肛门区、肛管和肛管相连的远侧直肠腔。手术开 始术者双手食指和中指轻轻扩张肛管，使内痔脱出，也可用组 （１．１％），经体检发现吻合口部分愈合不佳、肛裂或感染溃疡所 致，并无内外痔复发，经对症治疗和改变生活习惯痊愈；阴道直 肠瘘１例（Ｏ．３％），体检无内外痔复发，经再次手术治愈。复发 ３７例（１３．３％），在术后２—６个月时经体检发现内痔复发，经过 传统式内痔切除术治愈。 织钳或止血钳夹住内痔核缝合基底部将丝线拉出，然后将外套 有开窗式透明肛门镜用石蜡油润滑的肛管扩张器轻轻旋转式 插入肛管直肠内，继续扩张肛管和直肠。肛管扩张完毕后取出 ３讨论 肛管扩张器，将肛镜缝扎器插入开窗式透明肛门镜里，根据痔 组织脱出程度将脱垂痔核上部距离齿状线上方２—４ ｅｍ处的直 肠黏膜用丝线环形缝合一圈，这一步被称为制作荷包。荷包的 情况可以根据痔核多少和脱垂情况而定，缝合线暂时不打紧。 在开窗式肛门镜内插入用石蜡油润滑后的圆形痔吻合器，使吻 合器头深入到荷包缝合线上端，在吻合器头下方将荷包缝线拉 紧打结。术者逐渐拉动缝线，使痔核和脱垂的肛管和直肠黏膜 层置入吻合器的空腔中，确定位置后逐渐旋转闭合吻合器。由 内痔分为Ｉ一Ⅳ度，其中Ⅲ一Ⅵ度有３个以上痔 核的内痔常称作复杂性内痔，内痔痔核常常脱出不能 还纳。内痔发展到Ⅲ度时常常和外痔同时出现形成混 合痔，脱出的痔核在肛周呈梅花状形成环状痔。近些 年来，对复杂性内痔和环状痔的手术方法常用传统式 开放切除术和吻合器痔上黏膜环切术（ＰＰＨ）。吻合器 痔上黏膜环形环切术（ＰＰＨ），又称作痔上黏膜环形切 除钉合术。ＰＰＨ的手术原理就是在肛垫下移学说的基 础上产生。这种手术方法就是通过切除部分直肠黏 于吻合器有环形刀及缝合系统，将痔核和脱垂的直肠黏膜切除 环形切除一圈，静止３０ ｓ后将扩张器和吻合器取出，如有出血 务必加以用手工丝线或可吸收线缝合止血。 １．３疗效判断指标 近期疗效观察：术中记录手术时间；术后记录住院时间；术 后１０ Ｅｔ内有无伤口疼痛，有无肛周皮缘水肿，有无尿潴留和大 膜，使黏膜下层紧张并向上方悬吊，使下移的肛垫恢复 到原来的位置¨ 。这种手术方法通常是用圆形吻合 器插入肛门环形切除直肠下端黏膜２—３ ＣＩＩ１，并将黏膜 小便失禁。术后２～６个月随访远期疗效。①治愈：排便无任 对端吻合。一般说来，术中常常不切除肛管或直肠内 的内痔组织。由于距齿状线２～４ ｃｍ的直肠下端黏膜 何不适，经体检无内外痔核出现；②显效：排便后稍有不适、轻 微疼痛或发胀感，便后症状消失；经体检无内外痔核出现；③效 差：患者出现肛门狭窄、排便时有时带鲜血或出现直肠阴道瘘 被切除了２—３ ｃｍ，对端吻合后就将下段脱垂的内痔组 织向上提到肛管内，并且痔的血液循环也受到一定程 等术后并发症，经体检无明显内外痔核出现；④复发：经体检发 现内或外痔出现，便时或便后带鲜血或有痔核脱出肛门外。 度的阻断，使痔核逐渐缩小或纤维化。这种手术方法 优点是由于未累及到齿状线下方皮肤，躯体神经的感 觉神经和运动神经未受到损伤，因此术后疼痛较轻，肛 门内或外括约肌不受影响，术后排气排便的感觉和运 动正常，因而并发症相对少，手术时间和住院时间也 较短。 经过反复临床实践，本文作者认为ＰＰＨ主要适用 于Ⅱ度反复出血性内痔、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ度内痔以及有３个 ２结果 近期疗效观察：手术时间ｌ０—５０ ｍｉｎ，平均２８ ｍｉｎ；住院 ３～１２ ｄ。大多数患者术后出现不同程度疼痛，其中１５６例 （５６．１％）主诉疼痛较剧，肌注杜冷丁或肛管内插太宁栓缓解； １０３例（３７．１％）疼痛较轻，口服镇痛药物好转或自行缓解； １９例（６．８％）不感觉疼痛，无特殊处理。肛周皮缘术后１—５ ｄ 出现水肿７８例（２８．１％），经抗感染和对症治疗５—２５ ｄ消肿治 愈，完全消肿平均时间９．３ ｄ；术后尿潴留４８例（１７．３％），经保 以上痔核的复杂性内痔，特别是对混合痔和伴有痔块 脱垂出肛门外的环状痔效果更佳。虽然ＰＰＨ治疗内 留导尿管或针灸关元、阴陵泉和三阴交等穴位１—５ ｄ缓解；术 后出血２８例（１０．１％），经肛管内塞包裹通气胶管的凡士林油 纱和对症治疗痊愈；术后肛门外皮赘明显突出１４例（５．０％）， 于术后２—５ ｄ在局麻下行肛门皮赘切除术；术后大便失禁４例 （１．４％），经对症治疗痊愈。 痔具有显著的效果，但是，大多数Ⅲ、Ⅳ度内痔多伴有 不同程度的外痔、血栓痔和肛裂等并发症，因此术后常 常在短时间内出现外痔回缩不良或水肿，因此术前应 做好相关评估，对外痔和血栓痔也要切除或以后处理， 对肛裂等并发症也要加以治疗。 一远期疗效观察：术后２—６个月随访，治愈１８６例 （６６．９％），排便自如未诉不适，经体检无内外痔复发，疗效满 意；显效３５例（１２．６％），排便时稍有不适或轻微疼痛发胀，便 般病例可在齿状线以上２—４ ｃｍ处环形切除直 肠黏膜２—３ ｃｌｎ，但是对患有多个内痔核Ⅲ、Ⅳ度的复 杂性内痔和不能还纳的严重环状痔也可距齿状线上 后可自行缓解，经体检无内外痔复发；效差２Ｏ例（７．２％）。肛 门狭窄１６例（５．８％），经体检并无内外痔复发，１４例经过多次 ５ ｃｍ处用７号不吸收丝线将直肠黏膜下层环形缝合１扩肛痊愈；１例在肛门后正中线切开肛管皮肤和部分括约肌治 圈。如肛垫下移程度较大，还可在距齿状线４ ｃｍ处再 愈，１例经肛管成形术治愈。术后便时间歇性带血３例 用７号不吸收丝线线缝合１周，以此形成双荷包。吻 勇解手术学杂志 ２０１４年第２３卷第５期 Ｊ ＲＥＧ ＡＮＡＴ ＯＰＥＲ ＳＵＲＧ，２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．５ ・５３３・ 合器头部必须要用石蜡油或凡士林油润滑后再完全插 膜的脱垂带，阻断了直肠末端的动静脉终末吻合支，导 入这种双荷包缝合线之中，如果吻合器头导入不全没 致静脉血回流暂时受阻引起水肿；直肠黏膜吻合处位 有完全插入荷包缝合线中，会造成吻合器切割和缝合 置低，距齿状线过近也可引起水肿。对肛缘水肿不必 不完全，以致吻合口对合不全引起出血和复发。同时， 特殊处理经抗感染治疗即可痊愈。术后肛门外皮赘是 荷包缝合线必须达到直肠黏膜下层，过浅易撕裂或形 因为术中切除外痔时，皮肤水肿或皮肤切口没有很好 成黏膜下血肿，过深易致肛门狭窄术后疼痛或使肌层 对合；在术中仔细切除外痔对合肛缘皮肤就可以避免 损伤。当插入吻合器后，术者要确认荷包线系在吻合 皮赘的形成，如皮赘不消失可以切除。 器圆头下方的内杆上，再缓慢收紧荷包线做到不紧不 远期并发症最主要是术后复发。文献报道，ＰＰＨ 松。如荷包线过紧固定，可使荷包线在吻合器内杆上 不易上下滑动。为了避免荷包线过紧或过松，术者和 助手要配合默契，当术者缓慢旋紧吻合器的同时，助手 应轻拉荷包线，以确保足够的脱垂黏膜滑人切割槽内， 切割钉合完成后，术者应常规检查切除黏膜是否完整， 插入肛门镜检查吻合口是否完整或有出血，如有出血 可加用手工缝合止血。 ＰＰＨ手术后近期并发症主要是疼痛。本组ＰＰＨ 手术后疼痛高达全部病例５０％以上。由于齿状线上 部的直肠黏膜受内脏神经支配，一般说来术后疼痛较 轻。但是，如果直肠黏膜切除过多或荷包缝合过深甚 至达到肌层，也可使患者术后加重疼痛，为了减少术后 疼痛，直肠黏膜切除纵向长度不要超过３ ｅｍ，荷包缝合 线不要过深，能缝到黏膜下层即可；同时，术者要特别 注意必须在距齿状线至少２ ｃｍ以上切除黏膜，如果距 齿状线过近术后会加剧疼痛。患者常常伴有外痔需要 切除，外痔发生在齿状线下部（远侧部），此处的皮肤 受躯体感觉神经支配，因此外痔同时切除后疼痛较剧 烈。对术后疼痛剧烈者可在舡门内插入太宁栓和日服 芬必得等镇痛药效果较好。 术后出血是术后近期最严重的并发症，本组病例 术后出血达到２８例，高达占全部病例的１０．１％，其原 因是：术者操作粗糙将荷包缝合过浅没有达到黏膜下 层，在收紧荷包线吻合器击发时，造成血管或黏膜撕裂 出血；术中止血不彻底，对出血处未加缝扎；吻合钉与 切割吻合器质量差导致吻合钉脱落，使吻合口开裂出 血；术后过早排便或感染，引起吻合口受摩擦出血。术 后出血可以先用抗凝剂止血对症治疗，术后２～４ ｈ内 吻合口活动性出血可以用气囊压迫，如果出血仍不止 则应立即手术缝扎止血。为避免术后出血，术者必须 有娴熟的操作技术，在术中必须要仔细彻底止血；患者 术后要吃流食，而且至少２４ ｈ内不能排便，防止吻合 口伤口被粪块磨破出血，术后要用高锰酸钾稀释液坐 浴，保持肛门局部清洁防止感染。术后尿潴留和便失 禁是由于麻醉或疼痛引起，经导尿、针灸或对症治疗即 可好转。术后肛缘水肿的原因是：手术切除了直肠黏 手术痔术后复发率仍高至为１１．１％～５３．８％ ３ Ｊ。本 组病例复发率也高达１３．３％，原因可能是术中并没有 完全切除内痔组织，在术后复发不得不再次手术。因 此，国内外外科专家对ＰＰＨ手术产生争论。本文作者 亦认为对内痔手术方法仍需要不断改进。例如肛门狭 窄主要原因是术者技术不娴熟，选择吻合器口径过小； 切除直肠黏膜过多或术后出血感染等。直肠阴道瘘的 主要原因是术者在术中将荷包缝合过深而使直肠黏膜 被全层切除或部分阴道壁被拉到吻合器里被切割钉合 引起。避免这些并发症的方法主要是提高术者操作技 术水平，熟悉肛管和直肠的正常和病理的解剖结构，选 择合适的吻合器，直肠黏膜不要切除过多，防止术后感 染等。陈小岚等Ｈ 对ＰＰＨ操作技术进行了改进，使术 后痔复发率从以前的５３．８％降到４．５％。 ＰＰＨ具有操作简单、术后恢复快见效快等优 点 引，缺点是不适用于外痔，特别是较传统内痔切除 术风险大，其并发症处理较困难，复发率也较高，主要 是切除直肠黏膜多容易造成出血，而且钛钉长期留在 体内对人体有刺激可引起感染和致敏作用。ＰＰＨ吻合 器的吻合操作技术实质是按机械“订书钉”钉合的原 理，将人当成了非生物体，而忽略了是人体直肠黏膜切 合处两断端靠自身的生理愈合，因此当吻合钉脱落就 会造成大出血甚至手术失败。目前，随着ＰＰＨ在一二 级医院的普及，医生的业务水平高低不均，复发率和并 发症居高不下，甚至有人为了医院经济效益不选择适 应症而滥用。作者认为，如盲目应用ＰＰＨ治疗内痔， 其并发症发生率还必将有所增加。因此，一二级医院 及广大的基层医院应避免急功近利之心，要严格掌握 适应症，根据患者病情制定个体化治疗方案，医生要不 断提高业务水平。 作者认为ＰＰＨ并不是一种治疗内痔最好的手术 方法，这只是一种对症治疗的方法，而不是理想的对因 治疗方法 。。；而且手术费用高，患者经济负担大。随 着肛肠外科技术的发展，我们殷切希望能有更好的治 疗复杂性内痔和环状痔的方法问世，期待新的方法能 更好地提高痔术后疗效，降低并发症和复发率。 ・５３４・ 局解手术学杂志 ２０１４年第２３卷第５期 Ｊ ＲＥＧ ＡＮＡＴ ＯＰＥＲ ＳＵＲＧ，２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．５ 双极人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折 刘 欣，孙志刚，李全修 （深圳平乐骨科医院，广东深圳５１８０００） ［摘要］ 目的探讨双极人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法将８２例老年不稳定股骨粗 隆间骨折患者随机分为２组，每组４１例，对照组采用动力髋螺钉内固定术治疗，观察组采用双极人工股骨头置换术治疗，比较２组 手术时间、术中出血量及下地活动时间，患者出院后随访１年，比较术后１个月、３个月、６个月、１２个月时２组髋关节Ｈａｒｒｉｓ评分， 记录并比较患者并发症发生情况。结果 观察组手术时间、术中出血量及下地活动时间均小于对照组，差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）；２组术后１个月、３个月Ｈａｒｒｉｓ评分差异有统计学意义，观察组优于对照组，术后６月、１２月差异无统计学意义 （Ｐ ０．０５）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论［关键词］人工股骨头置换；老年不稳定股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉内固定 ［中图分类号］Ｒ６８３．４２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２－５０４２（２０１４）０５－０５３４－０３ Ｂｉｐｏｌａｒ ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ 双极股骨头置换术操作简单、创伤小、并发症 少，有利于患者早期下床活动和髋关节功能的恢复，适合老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗。 ＬＩＵ Ｘｉｎ，ＳＵＮ Ｚｈｉ—ｇａｎｇ，ＬＩ Ｑｕａｎ－ｘｉｕ（Ｐｉｎｇｌｅ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｃｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５１８０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｉｐｏｌａｒ ａａｉｉｆｃｉｌａ ｆｅｍｏｒｌａ ｈｅａｄ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｉｎｔｅｒｔｏｅｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ８２ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｉｎｔｅｒｔｒｏｅｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｉｔｈ ４１ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｙｎａｍｉｃ ｈｉｐ ｓｃｒｅｗ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｂｉｐｏｌａｒ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｖｏｌｕｍｅ ａｎｄ ａｍｂｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ，ａｎｄ ｌｌａ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ｏｎｅ ｙｅａｒ．Ｈａｒｒｉｓ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｔ １ ｍｏｎｔｈ，３ ｍｏｎｔｈｓ，６ ｍｏｎｔｈｓ，ａｎｄ １２ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｖｏｌｕｍｅ ａｎｄ ａｍｂｕ— ｌａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｉｔｈ ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）；Ｈａｒｒｉｓ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ２ ｇｒｏｕｐｓ ａｔ １ ｍｏｎｔｈ ａｎｄ ３ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｏｆ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ａｔ ６ ｍｏｎｔｈｓ，ａｎｄ １２ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｏｂｓｅｖａｔｒｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｂｉｐｏｌａｒ ｆｅｍｏｒｌａ ｈｅａｄ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｈａｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｓｉｍｐｌｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ， ｌｅｓｓ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｉｔ ｉｓ ｃｏｎｄｕｃｉｖｅ ｔｏ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ａｍｂｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｈｉｐ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｉｔ ｉｓ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｅｌｄｅｒ－ ｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔｂｌｅ ｆａｅｍｏｒａｌ ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；ｅｌｄｅｒｌｙ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｄｙｎａｍｉｃ ｈｉｐ ｓｃｒｅｗ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊＳＳＸ．１６７２￣０４２．２０１４０５０３１ ［收稿日期］２０１４－０４－２６ ［修回日期］２０１４－０５—１２ ［参考文献］ ［１］黄家驷．黄家驷外科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８： １６２０． ［６］张兆明，陈小勤，周永淳，等．ＰＰＨ联合改良外剥内扎术治疗重度环 状混合痔疗效观察［Ｊ］．结直肠肛１＇３￣ｂ科，２０１２，１８（６）：３８９—３９０． ［７］林中超，彭洪，彭明沙．单双荷包缝合在ＰＰＨ治疗混合痔合并直 肠内脱垂的手术效果对比研究［Ｊ］．西部医学，２０１３，２５（１２）；１８５９ —［２］中华医学会外科学分会肛肠外科学组．痔上黏膜环形切除钉合术 （ＰＰＨ）暂行规范（修订）［Ｊ］．中华胃肠外科学杂志，２００５，８（４）： ３４． １８６１ ［８］张玉红．吻合器痔手术对肛肠生理的影响观察［Ｊ］．中外医学研究， ２０１２，１０（４）：３０． ［ ］杨中权，赵英武．痔上黏膜环切术的联合手术探讨［Ｊ］．大肠肛门病 外科杂志，２００５，１１（１）：６８—６９． ［９］侯会池，陈金辉，赵增顺，等．ＰＰＨ及传统手术治疗严重内痔７３例 临床疗效评价［Ｊ］．局解手术学杂志，２００６，１５（６）：３９６． ［１Ｏ］刘贺．ＰＰＨ联合外痔切除术治疗环状混合痔并发症的防治［Ｊ］． 结直肠肛门外科，２０１３，０１（１）：２２—２４． ［４］陈小岚，王成友，詹勇强，等．吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度痔技 术改进［Ｊ］．中国现代手术学杂志，２００４，８（５）：２９１—２９３． ［５］黄辉平．ＰＰＨ治疗混合痔在基层医院的应用［Ｊ］．中国当代医药， ２０ｌＯ，１７（２６）：１５５． （编辑：左艳芳）
