体格检查表样本

体格检查表

姓 名 文化程度 既往病史 民族 性别 出生 籍贯 年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 裸眼： 右____左视力 眼科 眼病 其他 听力 耳鼻咽喉科 耳病 鼻病 咽喉病 其它 口超牙合、深覆牙合 ____ 矫正： 右____左____ 觉 色色觉___________ 单色识别能力___ 签名： 医师意见 右耳_______m左耳________m 觉 嗅 医师意见 签名： 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、医师意见 签名： 腔科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 .1

住院患者护理健康教育满意度调查表

身 高 头颈部 胸、腹外科 部 泌尿、生殖 肛 门 其他 Cm 体 重 脊 柱 四肢关节 皮肤病、性病 淋 巴 Kg 医师意见 签名： 血 压 发 育 及 营养状况 内 科 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 肝 毫米 汞柱 心率 次/分 见 医师意 签字: .2

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部 器 管 其 它 化验检查 （要附化验单据） 胸部放射线 检 查 其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见 备 注 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 医师签字： 血 功 乙肝 肝 五项 脾 注：正常记号为（一）。

体检日期： 年 月 日

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