拒绝术前医学检查免责声明
尊敬的顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人：
根据顾客选择的诊疗项目，需进行术前检查，以确保手术及诊疗安全实施。医务人员已将顾客接受术前医学检查的目的和意义以及拒绝术前医学检查的风险及后果向顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人告知。
现 在本门诊
仍然坚持拒绝术前医学检查并自愿承担拒绝术前医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一切风险均与本医疗机构及医护人员无关。
顾客（授权人）签名： 时间：
接诊医生签名： 时间：
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