姓 名 文化程度 既往病史 格
性别 民族 检
出生 籍贯 查
年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 表
视力 眼科 裸眼： 右____左____ 矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________ 单色识别能力___ 医师意见 签名： 眼病 其他 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉 耳鼻咽喉科 耳病 鼻病 医师意见 签名： 咽喉病 其它 口腔科 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 身 高 头颈部 医师意见 签名： Kg Cm 体 重 脊 柱 四肢关节 外科 胸、腹部 泌尿、生殖 肛 门 其他 血 压 皮肤病、性病 淋 巴 医师意见 签名： 内 科 毫米 汞柱 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 其 它 化验检查 （要附化验单据） 肝 脾 血 肝功 乙肝 五项 胸部放射线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日
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