脑出血病人护理个案

李志标 脑出血病人的护理个案 --住院号：0173341--

患者程二虾，男，79岁，因“突发左侧肢体乏力4小时”于2009-4-12入院诊断为：“1 有丘脑基底节区脑出血并破入脑塞系统，2 高血压病？，3 糖尿病，4脑梗赛”。入院后在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”术后转入ICU监护治疗。转入时带有经口气管插管、反应差，呼吸浅，吸痰吸出大量黄白色粘稠痰。查病人：R13次/分 HR82次/分 BP133/66mmHg SPO293%,昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。转入诊断为：1 有丘脑基底节区脑出血并破入脑塞系统，2 高血压病？，3 糖尿病，4 脑梗赛，5 肺炎，6 呼吸衰竭”。 常见护理问题包括：①引流管护理；②有发生褥疮的危险；③痰多；④在并发症--脑疝；⑤潜在并发症--上消化道出血；⑥大便失禁。

（一）引流管护理

【护理诊断】

①有感染的危险；

②适应能力的下降：颅内的；

③有感染的危险。

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【护理措施】

①妥善固定：脑室引流管在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10-15厘米；适当病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管；

②观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2日引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若有异常，应及时报告医生；

③定时更换引流袋，记录引流量：按无菌原则更换引流袋，每日定时并记录引流量；

④保持引流管通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应及时查明原因，给予处理；

⑤遵医嘱应用抗生素，伤口处按时换药，并保持头部敷料干燥及床单的整洁；

⑥搬动患者时，应先夹紧引流管，防止颅内压急剧变动，同时要特别注意防止脑室引流管与引流袋接头处脱落。如有脱落者，应严格消毒后再连接，适当头部活动，翻身和操作时避免牵拉引流管。

（二）有发生褥疮的危险

【护理诊断】

①有皮肤完整性受损的危险。

【护理措施】

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①每2小时更换一次体位（必要时缩短翻身的时间）及采用气垫床，防止褥疮的发生；

②翻身的同时按摩受压皮肤，促进局部血液循环；

③保持床单位干燥、整洁，避免局部潮湿、折叠等对皮肤的不良刺激。

（三）痰多

【护理诊断】

①清理呼吸道无效；

②有窒息的危险；

③有感染的危险。

【护理措施】

①经常湿化气道稀释痰液

②给予适当的胸部叩击与胸壁震荡。

③保持呼吸道通畅，必要时给予电动负压抽吸痰液；

④做好口腔及气管导管护理，保持口腔及气管导管的清洁。

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(四)潜在并发症--脑疝

【护理诊断】

①颅内压增高

【护理措施】

①严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1小时1次，或遵医嘱监测并记录；

②注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液；

③将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。

(五)潜在并发症--上消化道出血

【护理诊断】

应激性溃疡

【护理措施】

①密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现异常应及时通知医生，并做好抢救准备；

②准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血；

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③及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物；

④密切观察大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。

(六)大便失禁

【护理诊断】

①神经肌肉功能障碍；

②脑溢血。

【护理措施】

①出现大便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤；

②保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤；

③保持肛周皮肤清洁干燥，必要时在肛周涂保护性软膏，保护皮肤，减轻皮肤刺激，避免破损感染。

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