血透室规章制度大全

管理制度汇编

（血透室管理制度分册）

苍溪县中医医院

血透室规章制度目录

1、血透室工作制度……………………………………………………5 2、血透室工作人员职责………………………………………………6 1）血液净化室主任工作职责…………………………………………7 2）血液净化室护士长工作职责………………………………………8 3）血液净化室医师工作职责…………………………………………9 4）血液净化室主管护师职责…………………………………………10 5）血液净化室护师工作职责…………………………………………11 6）血液净化室护士工作职责…………………………………………12 7）血液净化室技师工作职责…………………………………………13 8）血液净化室保洁员工作职责………………………………………14 9）、主班(A1)护士工作职责……………………………………………15 10）、A2班护士工作职责………………………………………………16 3、血液净化室医疗管理制度…………………………………………17 4、医疗制度……………………………………………………………19 5、血液净化室护理管理制度…………………………………………20 6、护理制度……………………………………………………………21

7、血液净化室质量监控制度…………………………………………22 8、水处理间规章制度…………………………………………………24 9、透析液和透析用水质量检测制度…………………………………25 10、血液透析室配液间工作制度………………………………………26 11、血透患者登记及病历管理制度……………………………………27 12、冰箱管理制度………………………………………………………28 13、血透室库房管理制度………………………………………………29 14、血透室析室患者接诊制度…………………………………………30 15、透析器材提取制度…………………………………………………31 16、血透室医务人员培训制度…………………………………………32 17、血透室急救设备管理制度…………………………………………33 18、血液透析室设备维护制度…………………………………………34 19、血液净化设备的维护和保养………………………………………35 20、血透室医疗垃圾管理制度…………………………………………36 21、血透室医疗废弃物处理规范、流程………………………………37 22、血透室护理质量检查标准…………………………………………38 23、血透室准入制度和技能标准………………………………………39 24、医务人员职业安全管理制度………………………………………40 25、发生职业暴露的处理措施…………………………………………42 26、血液净化室设备设施及一次性物品管理制度……………………43 27、血液透析室工作人员手卫生制度…………………………………45 28、血透室消毒隔离制度………………………………………………46 29、隔离透析治疗室的消毒隔离制度…………………………………48

30、血透室医院感染管理制度…………………………………………49 31、血透室医院感染监测制度…………………………………………51 32、血透室健康宣教制度………………………………………………53 33、职业安全防护制度………………………………………………… 34、血液净化室布局……………………………………………………56 35、血液净化室医院感染报告制度……………………………………59 36、血液净化室抢救制度………………………………………………60 37、血源性感染病人管理制度…………………………………………61 38、患者登记制度………………………………………………………62 39、机器消毒制度………………………………………………………63 40、护理风险管理制度………………………………………………… 41、护理缺陷管理制度及自我监控……………………………………68

血透室工作制度

1. 以“患者至上”为宗旨，热忱为病人服务，不断提高服务质量。 2. 坚持岗位责任制，医师，护士，技师不得擅离职守。

3. 医师要严格掌握血液透析的适应症，禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

4. 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

5. 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后要认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题及时报告。 6. 定期检查急救药品，器材，保证抢救工作正常进行。

7. 加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。

8. 加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。 9. 严格执行员工手册及“中心”的各项规章制度。 10.凡进入血透室的工作人员必须按规章着工作衣、帽。鞋。 11.进入“中心”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养记录。 12.室内各种仪器、器械、家具被服等物品应放在规定的位置上，严格遵循物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

13.爱护公物，室内器械、 均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

14.增收节支是每个员工的责任，注意节约水、点、气，为了更好的经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。

15.提高警惕重视安全保卫工作，注意防火。防盗，防破坏，防事故，随时注意消除隐患。 16.严格执行保密制度。 17.禁止吸烟和随地吐痰。

血透室工作人员职责

血液净化室主任工作职责

1、 负责全面管理工作和质量控制工作。 2、 定期查房，解决临床疑难问题。 3、 监督及评估透析质量。

4、 依透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规定。 5、 安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。

血液净化室护士长工作职责

1、 护士长在科主任的领导下，全面负责透析中心的护理管理工作，协

助医师落实持续性质量改进计划。

2、 负责透析护士的专业技能培训，负责护理教学和护理科研。 3、 掌握患者的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查及时做好患者意

见的征询和反馈。

4、 负责透析患者排班、透析工作安排，负责对护士工作质量进行考

核。

5、 定期组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问题。 6、 负责制定护士奖惩制度悍然护理员管理制度。

7、 负责透析易耗器材的登记和申领，协助进行透析中心的成本核算和

控制。

8、 协调医护和有关部门的关系，与工程师加强联系，定期进行透析机

和水处理机的大消毒。

9、 参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，增进

医患关系。

血液净化室医师工作职责

1、 负责“中心”的医疗，教学、科研等工作。 2、 每日对每班病人巡诊，对危重病人随时观察。

3、 认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人化

验。

4、 认真书写病历及医疗文件，填写特殊报表，做好交工作。 5、 参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，

决定患者的院内会诊或转科转院。

6、 严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差

错，杜绝医疗事故。

7、 参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料

积累及时总结经验。

8、 担任教学工作，指导实习医生的工作。 9、 负责血透室与医疗有关的对外联络。 10、 掌握血液透析的适应症和禁忌症。

主管护师职责

1、 在护士长带领下及本科室主任指导下进行工作。

2、 对血液净化中心护理工作质量负有责任，发现问题及时解决，把好

护理质量关。

3、 解决科室护理业务上的疑难问题，指导疑难血管通路的建立，特殊

的机器报警的处理，透析器破膜的更换流程等。

4、 负责指导本科的护理查房和护理会诊，对护理业务具体指导。 5、 对本科发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。 6、 组织本科室护师、护士、新如科护士进行业务培训带教。拟定培训

计划，编写教材，负责讲课。

7、 组织护理学院学生和护校学生的临床实习，负责讲课考核和评定成

绩。

8、 制定本科室护理科研和技术革新计划，并组织实施，指导全科护

士、护师开展护理科研工作，写出具有一定水平的护理论文及科研文章。

9、 协助本科室护士长做好行政管理和队伍建设。

护师职责

1、 在科主任、护士长领导和指导下进行工作。

2、 参加科室的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术

操作规程，发现问题及时解决。

3、 参与科室危重、疑难患者的护理工作，承担难度较大的护理技术操

作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、 协助护士长拟定护理工作计划，参与科室管理工作。

5、 参加本科主任（副主任）护师、主管护师组织的护理查房，会诊和

病例讨论，主持本病房的护理查房。

6、 协助护士长负责科室护士业务培训，制订学习计划并担任讲课。 7、 对护士进行技术考核。

8、 协助护士长制订本病区的科研、技术革新计划，提出科研课题并组

织实施。

9、 对科室出现的护理差错，事故进行分析，提出防范措施。

护士职责

1、 在护士长的领导下进行工作。

2、 认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理

工作及技术操作。

3、 正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种诊疗工作。

积极参加医学科研工作，并负责各种标本的采集。

4、 积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及

时报告。

5、 做好透析患者的整体护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健

康教育。

6、 维持透析室秩序，为患者创造清洁整齐的治疗环境。

7、 参加护理教学与科研工作，指导实习学生、护理员、卫生员、配膳

员的工作。

8、 认真做好各种登记及记录。

9、 负责透析室的消毒隔离及物品管理、包括药品、器械、消耗品、被

服等。注意节约，加强管理，防止丢失。 10、 参加急诊、加班、值班。

血液净化室技师工作职责

1、负责本室所有仪器、设备的管理、维修、调试，定期进行保养、消毒，发现问题及时报告。

2、透析中要巡视设备运转情况，发现故障及时排除，并做好记录。 3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确及时规范的完成各项技

术操作。

4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液量，杜绝差错

事故的发生。

5、协助护士长进行各种护理操作并做好技术指导。

6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。 7、注意节约，加强防火、防盗措施。 8、负责培训、指导实习生的工作。

血液净化室保洁员工作职责

1、在护士长领导下和护士的指导下进行工作。

2、负责血液净化室所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。 3、负责医用垃圾和普通生活垃圾的处理。 4、负责污染衣物及被服的换洗工作。 5、负责血液净化室上取、下送的各项工作。 6、负责透析液的输送准备工作。

主班（A1）护士工作职责

1、每日配透析液及肝素盐水，标记明确。

2、负责患者管路冲洗 及上下机，设置透析数据，定期监测生命体征。 3、备下次透析前用物（穿刺包、一双消毒手套、两根穿刺针、一根止血带、创可贴、置管病人另摆放5ml注射一副、一块敷料贴、两瓶盐水）。 4、每日透析患者所用的药品，如：肝素、促红素，并负责收集写清姓名，放于治疗车上。

5、检查抢救车、心电监护仪、氧气瓶、吸引器等设备，保证抢救设备处于备用状态。

6、每日清点无菌物品。

7、保持治疗车的清洁并整理用物，随时添加所需要物品。 8、保持治疗室的整洁有序，并督促检查护理员的工作。 9、严格执行当天的医嘱。

A2班护士工作职责

1、自己分管的病人，及时为病人穿刺治疗，设定、记录各项参数。 2、本组病人上机后及时核对。核对内容为：血流量、超滤量，钠浓度、温度、肝素用量以及机器运转情况。

3、负责本组病人上机后的所有护理，包括：至少每半小时巡视一次，至少每小时测量一次生命体征，透析情况及病人的观察和记录，协助病人进餐、饮水、呕吐及大小便等。遇有自己分管的病人出现病情变化时，及时通知值班医生，并配合医生的抢救、处理。 4、负责透析病人的健康教育。

5、协助活动不便的病人到位、就坐及离开。并管理好自己分管病人的家属。

6、负责摆放下午和次日透析病人的管路。 7、负责自己分管病人治疗、用药情况。

血液净化室医疗管理制度

1、血液净化室由科主任领导，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、实行患者实名制管理，制定严格的接诊制度，建立规范合理的透析诊疗流程。

3、工作人员必须严格执行各项规章制度，具有高度责任心，坚守工作岗位。严禁擅离职守，做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

4、凡进入血液净化室的工作人员必须着工作服、戴工作帽、换工作鞋；医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

6、严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备维护和保养制度等。

7、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围；并将上述记录登记保存。

8、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车、抢救车等。对乙型及丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。 9、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

10、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

11、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

12、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理

13、血液净化室原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣、换拖鞋。

14、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故。随时注意消除隐患；制定及执行各种应急预案。

医 疗 制 度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。 5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。 6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

血液净化室护理管理制度

1、在科主任指导下，由护士长负责护理管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、严格执行各项规章制度和操作常规，严格遵守无菌操作规程。 3、血液净化室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位。 4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋、操作时戴口罩。 5、每个护士负责5—6台透析机，注意观察病人透析时状况，及时发现问题并按医嘱给予处理。

6、保持环境清洁、整齐、舒适、安静。 7、定期进行透析用水、透析液的监测。

8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。

9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物严格消毒，消耗品焚烧处理。

护 理 制 度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。 4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。 6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。 做好消毒隔离及物品的管理。

7、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

血液净化室质量监控制度

1. 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。 2. 严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。

3. 进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血液净化室应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。 4. 对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。

5. 坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、

6. 医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

7. 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交工作。

8. 认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。

9. 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。 10. 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

11. 加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。

12. 加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。 13. 爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

14. 制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，确保病人的透析安全。

15. 做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。维护血液净化室秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。

水处理间规章制度

1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室兼职技师完成。 2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立的工作档案，记录水处理设备的运

行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。 4、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

5、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

6、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

7、消毒（%过氧乙酸1000ml）间隔3月进行一次。消毒程序按厂家要求进行。

8、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定。

9、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季度内毒素检测一次，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

透析液和透析用水质量检测制度

1、做好水处理设备的维护与保养。 2.做好透析用水水质和透析液的监控：

1）、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

2）、透析液每季度进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

3）、每季度进行一次透析用水内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

4）、定期进行透析液电解质的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

5）、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

血液透析室配液间工作制度

1 由专人负责透析液的制备工作。 2、禁止无关人员随意进入。

3、配制透析液必须戴口罩帽子、穿工作服及更换拖鞋。 4、严格执行透析液配制流程并记录。

5、A B 液配制用搅拌桶及10L/20L透析液桶标识清晰并保持清洁。 6、A B 液配制完成后，用反渗水冲洗搅拌桶并控干加盖。更换滤芯及关闭电源。

7、10LA液桶用完即用反渗水清洗控干备用，10L/20LB液现配现用不过夜，用后用反渗水清洗控干备用。 8、每月做空气培养一次记录。

9、每日紫外线照射及地面湿式拖洗两次，每次紫外线照射一小时并记录。

10、每月对透析液进行检测（离子浓度、细菌培养），并作好记录。 11、下班时关水及关电源。

血透患者登记制度

1、 血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，及有效证

件、联系电话、住址、工作单位、居住条件等。

2、 制订严格的接诊制度，血液透析前测量生命体征、问诊并做好记

录。新血液透析患者要严格询问病史，必要时对患者做相应的检查。对于发烧的透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析。

3、 血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相

对固定，并做好记录，记录保存至少4周以上。

4、 血液透析室应根据设备要求制定并执行相应的操作常规或操作规

范。对于与血液透析相关的有创性操作，例如动静脉内瘘成形术、中心静脉置管术、内瘘穿刺术，体外循环术，血液透析室应向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

冰箱管理制度

1、冰箱定位放置，专人管理。

2、冰箱仅用于存放需要低温保存的药品和医用物品，不得存放其他物品。

3、按规定每日监测冰箱温度。

4、冰箱内药、物品分类放置，并按效期先后顺序排列和取用。 5、每周对冰箱内的药品进行清理检查，确保无过期、失效、变质药品。 6、每周对冰箱进行清理擦拭消毒。 7、保证药品外包装无潮湿发霉现象。

血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。 4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。 6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。 7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

血液透析室患者接诊制度

1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。

2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。透析器复用本院禁用，使用一次性透析器。

3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。

4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。

5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。 6、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由护士根据透析单位上的透析前体重和干重计算脱水量。

7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。

透析器材提取使用制度

1、严格执行查对制度，遵医嘱统计本班透析所需透析器材的数量、型号。 2、由两名护士共同到仓库提取透析器材。

3、提取透析器时注意检查透析器材有无过期及破损等现象。

4、发现异常情况，如：透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报并及时登记于透析器材不良反应记录本上。 5、提取完成后由两名护士共同核对并登记与透析器材使用记录本上。

血透室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

1、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通

路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

1、血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。 2、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。 3、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。

血透室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。

3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。 4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。

6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。

7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。 8、抢救车专人负责管理。

血透室设备维护制度

一、血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒。

4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。 5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。 二、水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。

2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

3、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。 4、每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

血液净化设备的维护和保养

1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立的运行档案记录；每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位兼职技师完成。

3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的浓度等。

血透室医疗垃圾管理制度

1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好、登记，双方签字。

4、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中处置。 5、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

6、禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。加强监督、定期检查。

血透室医疗废弃物处理规范、流程

（如医用针头、玻璃安瓿） 损伤性锐废物器感染性装专人专车运送 入废物医用 广元市医疗废物处置中心垃盒圾袋 血透室护理质量检查标准 （如：棉球、棉签、沙布等）1、各种规章零制健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒1次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭2～3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

5、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。 熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。

6、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

7、每月作透析用水细菌培养和每季度内毒素检测一次；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。

血透室准入制度和技能标准

1、卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

2、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

3、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

4、血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

5、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

6、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。 （1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 （2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。 （3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 （5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

1、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。 2、预防锐器伤的措施

（1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。 （2）禁止用手弯曲被污染的针头。 （3）禁止双手回套针帽。

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。 （5）禁止重复使用一次性医疗用品。

发生职业暴露的处理措施

1、被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

2、发生皮肤黏膜、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

3、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

4、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

血液净化室设备设施及一次性物品管理制度 1、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程师要求执行，出现故障时由厂家的相关技术人员维修，并登记故障原因及排除方法。

2、每日对水处理机表面进行擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电导率，每周监测水硬度及残余氯，并记录，每季度进行细菌内毒素的检测，记录存档，每半年至一年由厂家对水处理系统进行消毒，有维护及消毒记录。

3、每周检查监护仪、除颤仪、心电图机运转是否正常并登记，如有故障，及时排除，并登记故障原因及排除方法。

4、建立空气净化消毒机使用登记本，定期维护并有记录。设备由厂家定期清洗与更换。

5、物品在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。

6、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。

7、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。 8、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处置。

血液透析室工作人员手卫生制度

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。 2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。

血透室消毒隔离制度

一、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

二、血透室环境保持整洁安静，温度20～26C，每日通风换气两次。 三、医护人员进入血液透析室应穿工作服、戴帽、换鞋，医护人员不能在血液透析室吃、喝或抽烟，不与病人共餐，应每年参加医院组织的体格检查，对乙肝表面抗体阴性的应接种乙肝疫苗。禁止陪客随意进入透析室。

四、医护人员对病人进行有创性诊断和治疗操作时应戴一次性的消毒手套；对不同的病人进行操作时应该更换手套。

五、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标志物及HIV抗体，建立HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度，定机透析，透析后机器进行严格消毒，用后的一次性血路管、中空纤维不得复用。

。

六、病人进入血液透析室时应更换拖鞋。床单位每人一更换，每周彻底消毒。血压计袖带每日以紫外线照射消毒，每周消毒一次。

七、透析前后用消毒毛巾擦试透析机表面，一机一巾，透析机内部管路的消毒应严格按厂家要求，按程序消毒。

八、废弃的消耗品必须清点后毁形，装入黄色医用垃圾袋密封后送医院指定地点处理，并有登记。

九、每天治疗结束后紫外线空气消毒1小时，每月一次空气、物品表面及工作人员手的细菌培养，并做好登记。

十、医院感染管理部门每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测，及时通报整改意见。

隔离透析治疗室的消毒隔离制度

1、工作人员进入室内应穿工作服，专用鞋。 2、操作前应戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。

3、隔离室分三个透室：二透析室为梅毒阳性区，用物以黄色为标记，三透析室为乙肝抗体阳性区，用物以红色为标记，四透析室为经空气传播隔离区，用物以绿色为标记。医护人员相对固定。

4、空气消毒法：每日空气消毒机定时消毒二次，每次2小时，必要时临时开机。清晨开窗通风1个小时。

5、地面每日湿式清洁2次，拖布专用，消毒液为0.5g/L的含氯制剂。 6、患者走隔离通道，所有用品、器械均专病专用。 7、室内一切弃物，均视为医用垃圾，一并做特殊标记。 8、血压计袖带、止血钳、巾钳子清洗消毒在本室内进行。 9、每月空气培养一次并记录。

血液透析室的医院感染管理制度

1、科室成立医院感染管理小组，严格执行《医疗机构血液透析室管理规范》，负责制定各项医院感染管理制度与措施。

2、科室设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普通病人透析间（区）、隔离病人透析间（区）治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格管理。

3、病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。

4、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生制度、遵循标准防护原则。加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同病人进行操作时，必须更换手套。

5、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。

6、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用。

7、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。

8、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。 9、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。

10、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面

及地面进行清洁或消毒。

11、每月对透析单元做环境卫生学监测： 空气、物体表面及医务人员手监测。每月对透析用水和透析液生物检测，每季度透析用水内毒素检测，每年对透析用水化学污染物检测，符合国家标准方可从事血液透析治疗。 12、医疗废物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。透析废水应排入医院污水系统。

13、医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按《医务人员职业暴露标准操作规程》进行局部处理并上报院感办，组织评估、预防和随访。

血透室医院感染监测制度

（一） 环境卫生学监测：透析室物品表面和空气、物体、机器表

面及部分医务人员手进行病员微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

（二） 透析患者传染病病原微生物监测

1、 对于第一次开始透析的新入患者或其他中心转入的患者必须在

治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

2、 对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物一次；

保留原始记录并登记。

3、 对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进

行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

4、 如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接

触者进行乙肝、丙肝标志物监测。

5、 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴

性，在1—3月后重新检测病毒标志物。 （三） 对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 （四） 医务人员感染监测及防范

1、 工作人员应掌握和遵循血液净化中心的感染控制制度和规范。 2、 对血液净化中心的工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测。

对于乙肝阴性的人员建议接种乙肝疫苗。 3、 工作人员遇后

（1） 紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再

用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗）然后后消毒液进行消毒并包扎。

（2） 填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备

案。

（3） 被HBV或者HCV阳性患者血液，体液污染的锐器刺伤，推荐24

小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标志物检查，阴性者于1-3月后再检查，仍为阴性者予以皮下注射乙肝疫苗。

血透室健康宣教制度

1、新病人入院时护士应热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。

2、新病人对血液透析有恐惧感，主管护士应向病人及亲属解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。

3、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。

4、健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。 老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理、用服药指导、内瘘保护等。

5、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。

职业安全防护制度

为保护血液净化室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、体液、分泌物等有害因素而导致的疾病，特制定此制度，要求血液净化室全体卫生人员认真遵照执行。 一、标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上诉物质者必须进行隔离预防。 二、基本要求：

1、要防止血源性疾病和非血源性疾病的传播；

2、强调做好双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；

3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。 三、防护措施：

（一）进入血液净化室前应更换整洁的工作服、拖鞋，从工作人员通道进入血液净化室，进入工作区应先洗手，再按工作要求穿戴个人防护用品。

（二）在透析操作中严格遵循手卫生和防止锐器伤的要求：

1、卫生人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。注意：戴手套不能代替洗手，脱手套后应立即洗手。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 6、处理医疗废物时戴手套，处置后洗手。

（三）接触化学消毒剂等有害因子时，应严格执行操作规程，防止皮肤、粘膜的直接接触，做好防护。挥发性的化学物质使用时除做好防护外，应保证工作场所通风良好，防止对呼吸道粘膜的损伤。

（四）新护士进入血液净化室工作要进行健康检查，乙型肝炎表面抗原阴性要注射疫苗并建立健康档案，加强血液净化室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，每年定期体检，保障医务人员的职业安全。

血液净化室布局

血液净化室应功能齐全、布局合理，相关区域及通道有明确的划分并标识清楚，应划分为清洁区、半污染区和污染区。

清洁区：包括透析准备间、工作人员休息室、干库房、湿库房、水处理间。

半污染区：包括透析间、隔离透析间、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋）、接诊室等。 污染区：包括医用污物通道及医用污物间等。 一、透析准备间

（一）透析准备间用于透析准备，应大于10m2，并根据透析室的规模适当增加面积。

（二）透析准备间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环境要求，与透析区相通。方便使用。透析中使用的药品、生理盐水应在透析准备间准备和配制。备用的消毒物品（无菌物品、静脉穿刺包）应在透析准备间储存备用。透析器、管路、穿刺针等耗材可以存放在准备间。应配备透析治疗车，内含透析操作必须的物品及药品。 二、干、湿库房

血液透析室应在清洁区设置储藏消耗品、布类、文件的干库房，物品应分类存放；在清洁区设置储存透析液或透析干粉的湿库房，通风良好，安置空调，保持较低的室温。并建立有严格的库房管理制度。 三、水处理间

水处理间应为水处理机所占面积的倍。地面承重符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应保持合适的室温，具有良好的隔音和通风条件，防鼠防蝇设备。水处理设备应避免日光直射，自来水供应应满足水处理机的要求，入口处安装压力表，入口处压力应符合设备的要求，供水和排水管路应选无毒的材料，保证管路通畅，无死腔。 四、透析间

（一）透析间是透析患者接受透析治疗的区域。

（二）透析间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环境，安静、光线充足，具备空气消毒或净化装置、空调等，透析治疗间地面应使用防酸材料，建议墙角为弧形。设置地漏。配备供氧设备及负压吸引。 （三）一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于5m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。 （四）护士站设在便于观察病人、运送设备和处理病情的地方。 （五）透析间应配有抢救设备，包括氧气设备、抢救车、心电监护仪、除颤器、简易呼吸器等。 五、人员通道和病人休息区

（一）透析室应分别设置工作人员通道和病人通道，各区大小根据透析室的规模而定，以不拥挤、舒适为度。

（二）工作人员在更衣室更换衣服、工作帽和工作鞋后方可进入透析准备间和透析间。

（三）病人需要更换消毒拖鞋后方能进入透析间，超过10台机器的中心建议设置病人家属休息区域。 六、工作人员办公室

办公室应配备电脑等办公用品，满足临床工作和质量控制工作的需要。 七、医用污物间和污物通道

透析室应设置专门污染区用来暂时存放医疗废物（使用过的透析器、管路、穿刺针、注射器、医用手套等），按照医疗废物管理要求进行存放和处理。生活垃圾不得与医疗垃圾混合存放，应有专门的存放位置。

医院感染报告制度

1、 严格执行医院感染控制标准及相关规定，建立健全院内感染病例的

发现、登记、报告分析、反馈系统。

2、 科室医生，应掌握《医院感染的诊断标准》，按照《标准》进行诊

断和报告。

3、 经治医生发现医院感染病例后，应及时填写《院内感染病例报告卡》

或电话报告控感办，由专职人员进行核实登记。

4、 科室设立院感兼职控制员，发现院感病例或爆发流行时，应按程序

进行报告，并及时进行隔离治疗。

5、 院感兼职人员应按照监测计划开展前瞻性监测和全面综合性监测，

发现感染病例，督促医生立即报告。

6、 院感专职人员负责对各种检测报表、原始资料进行登记、核对、统

计、分析，发现漏报病例，及时与主管医师联系，分析，查找原因，以采取有效的控制措施。

7、 如确诊为传染病的医院感染时，应按照《传染病防治法》的相关规

定进行报告。

8、 每月10号前，院感专职人员将上月院内感染发病率、医院环境卫生

监测及消毒灭菌效果监测的资料进行整理、汇总、分析和效果评价，并将汇总资料向各科室反馈。

抢 救 制 度

1、 因心衰、高钾等需急诊透析的患者，在透析治疗过程中发生失衡综

合征、低血压、脑出血等列为抢救范围。如有抢救病人，医生护士要及时到位，抢救车所有物品专供抢救使用，用后由值班人员及时补充，每日交接，物品不得外借。

2、 如有抢救病人，科主任、护士长立即做好人员分工，各负其职，，

如主任，护士长不在班，白天由主班护士负责组织抢救，晚班由值班护士组织抢救。

3、 凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作，不得擅离职

守。

4、 夜间抢救如遇到困难时，应及时报告主任、护士长或者院总值班组

织抢救，不得延误。

5、 抢救中需要其他科室配合的，应立即通知做好相关准备工作，以节

约时间，保证抢救工作的顺利进行。

血源性感染病人管理制度

1、 建立经血源性感染病人预检分诊，有专人负责预检分诊工作。 2、 医务人员进行预检分诊时应严格执行技术操作规范、常规、及有关

的工作制度。

3、 医务人员要如实登记就诊病人的诊断及其陪同人员的基本情况，包

括姓名、性别、年龄、单位、职业、住址及其他相关信息。 4、 按规定及时上报有关传染病信息。

进入透析室管理制度

1、 工作人员管理：工作人员进入透析区应穿工作服、戴帽、更鞋，不

留长指甲，不染指甲。在接触病人时按标准预防进行。禁止在室内吸烟、进食。

2、 病人的管理：病人如室更鞋方可进入；非病人物品不能带入室内；

普通病人与经血源感染病人应分区进行透析治疗。

机器消毒制度

每天：

1、两个病人之间进行一次常规消毒 2、下班前进行一次常规消毒 3、将消毒液吸管从消毒液中取出

4、用含氯制剂抹布擦拭机器外表面，用清水拧干的抹布擦拭触摸屏

护理风险管理制度

一、护理安全管理制度

目 的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。

引用文凭：《全国医院工作制度与人员岗位职责》

适用范围：各护理单元 正 文：

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 2、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进，护士长为科室护理安全管理的责任人。 3、严格执行交制度、差错事故登记报告制度、分组护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交，防止意外事故的发生。

4、严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全

5、对危重、、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、附床，定时翻身，防止褥疮的发生。 6、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

（1）毒、麻、限、剧药品做到窒使用，专人管理，专柜保管并回销。保持固定基数，每班交接并登记。

（2）病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。 （3）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

7、抢救器材做到四定：定物品各类、定位放置、宣保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌清点交接。Faal2trkk标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

8、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行窒。

9、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

11、制定并突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

13、对于所发手的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

三、护理不良事件执行及管理制度

1、护理不良事件分类护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2、护理部及各科室具备防洪、处理护理不良事件的，产不断修改完善。 3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，那副采取补救措施，心理避免工对病人健康的损害，或将损害降到最低程序。

4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错，投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6、护理部制定护理投诉纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作晶内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的整合。如不按规定报告，有意隐瞒忆发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。 9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10、医院成立护理质量委员会和护理技术管理委员会，对上述事件租用汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、首先、主凤态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出将惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理缺陷管理制度与自我监控

1、由本科室护士长将科室内存在的护理缺陷直接上报护理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上报一次。

护理部负责统一汇总，进行护理缺陷及过失的评价。每季度一次。 2、组织科护士长开会讨论，分析护理缺陷存在的原因，提出相应的整改措施。

3、 将意见反馈至各科室护士长。

（一）管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、窒管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行交制度、差错事故登记报告制度与分组护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防字内交叉感染。

5、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应回强护理，时回床档约束带，以防附床，定时翻身，防止褥疮。

6、剧、毒、麻、鹭药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定（定物品各类、定位放置、宣保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器械及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 10、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。 （二）监控措施 1）、氧气管理

1、用氧过程中严格遵守操作规程。

2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。 3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。 5、对危重患者及小儿防止发生意外措施

6、防坠床 小儿要使用有床档的小儿床：昏迷及患者有专人守护，必要时加床档。

7、防烫伤，需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交；经婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。 2）、制度落实

1、执行分组护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。