工程名称：××× 工程
文档编号：项目编号-A16-流水号
建设单位 监理单位 承建单位 验收部位 年 月 日 验收内容 验收时间 验收 情况 汇总 验收 结果 建设单位（章） 项目监理机构（章） 承建单位（章） 负责人 专业监理工程师 项目经理 日 期 日 期 日 期 注：此表由承建单位填报，一式三份，经监理单位审核、建设单位审批后，建设单位、监理单位、承建单位各执一份。不合格时，由监理单位签发《不合格项目通知单》。
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