FIM评定量表

功能性评测量表

姓名 （第 1 页） 病案号 功能性评测（FIM）量表

项 目 运动功能 自理能力 1 2 3 4 5 6 进食 梳洗修饰 洗澡 穿裤子 穿上衣 上厕所 膀胱管理 直肠管理 床、椅、轮椅间 入厕 盆浴或淋浴 步行/轮椅 上下楼梯 理解 表达 社会交往 解决问题 记忆 评估日期 **年**月**日 **年**月**日 **年**月**日 括约肌控制 转移 行走 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 运动功能评分 认知功能 交流 社会认知 认知功能评分 FIM总分 评定结果 功能水平和评分标准： ：活动中不需他人帮助

1.完全（7分）-- 构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成。

2.有条件的（6分）-- 具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的考虑。

依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，或者不进行活动 1.有条件的依赖--患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：

（1） 监护和准备（5分）-- 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。

（2）少量身体接触的帮助（4分）-- 患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。

（3）中度身体接触的帮助（3分）-- 患者需要中度的帮助，自己能付出50%~75%的努力。 2. 完全依赖 -- 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。 （1）大量身体接触的帮助（2分）-- 患者付出的努力小于50%，但大于25%。 （2）完全依赖（1分）-- 患者付出的努力小于25%。

FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。

126分=完全；108分~125分=基本；90~107分=有条件的或极轻度依赖；72~分轻度依赖；~71分中度依赖；36~53分=重度依赖；19~35分=极重度依赖；18分=完全依赖。