健康评估重点

一、名词解释

1·症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受 2·体征：是通过体格检查所发现的异常征象

3·主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续的时间。注意：主诉应由远及近、主诉应1~2句话概括、主诉症状的时间写出

4·稽留热：体温持续在39~40℃以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期

5·弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范围不超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染

6·疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应

7·牵涉痛：内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生疼痛

8·PQRST：诱因及缓解因素、性质、部位、严重度、时间特点 9·水肿：人体组织间隙有过多体积液聚使组织肿胀。

产生水肿的主要因素：

①钠水潴留

②毛细血管静水压增高 ③毛细血管通透性增高 ④血浆胶体渗透压降低 ⑤淋巴液或静脉回流受阻

10·心源性水肿：主要见于右心衰竭，特点为首先出现于身体下垂部位，伴颈静怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水 11·肾源性水肿：见于各种肾炎。可伴胸水、腹水

12·肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。特点是以腹水为主要表现

13·脱水：是指体液丢失导致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。

①高渗性脱水：失水多于失纳，血清钠浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L。 ②低渗性脱水：失纳多于失水，血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L。 ③等渗性脱水：水与纳成比例丢失

14·皮肤粘膜出血：是指由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发性或轻微损伤后出血。

病因：①血管壁功能异常 ②血小板异常 ③凝血功能障碍。 按出血面积大小分为：①瘀点 ②紫癜 ③瘀斑

15·咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咳血、血痰或痰中带血。

临床表现：少量咯血，100ml以内：中等量咯血，100~500ml内：大咯血，500ml以上或一次咯血300~500ml 16·发绀：是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫

17·呼吸困难：是指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常

18·夜间阵发性呼吸困难(又叫心源性哮喘)：病人多于熟睡中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至十分钟后症状逐渐减轻、缓慢：重者高度气喘、面色青

紫、大汗伴哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰。

19·呕血：是指由于上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象 20·黑便：是指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑

21·腹泻：是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。

发生机制分类：①分泌性腹泻 ②渗透性腹泻 ③渗出性腹泻 ④肠蠕动增强性腹泻 ⑤吸收不良性腹泻

22·急性严重腹泻：可因短时间丢失大量水分及电解质而引起脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒

23·慢性腹泻：可致营养不良、维生素缺乏、体重下降

24·便秘：是指排便次数减少，一般每周少于3次，排便困难，粪便干结

25·黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素为1.7－17.1μmol/L,超过34.2μmol/L即出现黄疸 26·蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩长及所形成的血管痣。

出现部位：面、手臂、颈、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域。 特点：压迫痣中心时其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。

发病原因：肝脏对雌激素的灭活作用减弱，体内雌激素水平升高。见于急慢性肝炎、肝硬化

27·颈静脉怒张：坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。颈静脉怒张提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合症

28·语音震颤：发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起的共鸣震动，可用手触及，又称触觉语颤

29·心音：听诊时一个心音分为两个心音的现象

30·舒张早期奔马律：心率＞100次/min时，犹如马奔跑的蹄声

31·肝颈静脉回流征：右心衰竭引起肝淤血肿大时，用于压迫肝可使颈静脉充盈更为明显，是右心功能不全的重要体征之一

32·水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲状腺功能亢进症、动脉导管关闭等

33·蛙腹：当腹腔内大量积液，仰卧时液体因重力作用下沉于腹腔两侧，致腹部外观宽而扁 34·舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂脊和耻骨联合显露，全腹呈舟状 35·肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且响亮、高亢的金属音，为机械性肠梗阻的表现

36·肠鸣音消失：若持续听诊3－5分钟仍未听见肠鸣音，用手叩拍或搔弹腹部仍无肠鸣音。 37·移动性浊音：当腹水＞1000ML时，腹部叩诊可因病人体位不同而出现浊音区变动的现象。阳性时，提示腹腔内游离腹水达1000以上

38·板状腹：急性弥漫性腹膜炎时，腹部明显紧张，触诊硬如木板

39·揉面感：结核性、癌性腹膜炎时，触诊时腹壁柔韧而具有体抗力，不易压陷 40·肌力：是指肌肉做主动运动时的最大收缩力 41·肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度

42·共济运动检查：小脑、前庭神经、深感觉及锥外体系

43·Babinski征：阳性反应为拇趾背伸，其余四趾显扇形展开。见于椎体体系损伤

44·脑膜刺激征：为脑膜受到炎症或血液的刺激，反射性的引起颈、背部肌肉强直、痉挛而出现

45·P波（代表心房除极电位的变化）时间：不超过0.12秒。电压：肢导联不超过0.25mv，胸导联不超过0.20mv

46·P－R间期：自心房开始除极至心室开始除极的时间。正常范围：0.12－0.20秒，幼儿及心动过速是轻度缩短，老人及心动过缓时可略延长，但不超过0.22秒

47·ORS波群：代表心室除极。时间：0.06－0.10s，最宽不超过0.11s。胸导联：正常时R波由右向左逐渐升高，S波逐渐变浅，V1、2呈sr波型，R/S＜1，V5、6呈QrS波型，R/S＞1，V3或V4为过渡区，R/S≈1，低电压：每个肢体导联正向波幅与负向波幅相加的绝对值＜0.5mv或每个胸导联正向波幅与负向波幅相加的绝对值＜0.8mv 48·实壁机动时间（VAT）：是心室激动波从心室肌的内膜面到达外膜面的时间，借以了解心室是否肥大，正常人V1导联＜0.03s，V5导联＜0.05s

49·ST段：指QRS波终点（J点）至T波起点之间的线段，代表心室缓慢复极的一段时间，历时约0.04－0.12s

50·T波：T波的方向大多与QRS主波方向一致。若V1导联T波向上，则V2－V6导联就不应向下

51·Q－T间期：从QRS波起点至T波终点，代表心室除极和复极的总时间。Q－T长短跟心率密切相关。正常心率时，Q－T范围为0.32－0.44s 52·心电向量的原则：若两个向量相同，则综合向量为两者之和，其方向与原来的方向相同：若方向相反，综合向量为两者之差，其方向为较大的向量一致，若两个向量互成角度，则综合向量以平行四边形法则求得

53·护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康或生命过程的反应所做的临床诊断

·护理病历：是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录

55·Murphy氏征阳性（胆囊触痛征）：深吸气时．发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，多见于急性胆囊炎。

56·被动体位：被动体位是指患者已经不能自主的调整或变换肢体的位置了,是疾病较重的体征，见于极度衰弱或意识丧失者

57·湿啰音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物所产生的声音，故又称水泡音。其听诊特点为断续而短暂，一次常连续多个出现，以吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期

58·隐型水肿：就是凭外表看不出来的水肿，一般体重比标准增得快一点。隐性水肿原因可能是妊高症,有的孕妇表面观察虽无明显的水肿，但体重增加每星期超过1 市斤，这即为隐性水肿。

59·意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍

60·周围血管征：指的是在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变临床上常见的周围血管征。

61·心电图：指的是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。 62·潮式呼吸又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。

63·手足搐搦：发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对。在下肢表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。见于低钙血症和碱中毒。

·压力反应：指压力源引起的机体的非特异性反应，包括生理、情绪、认知和行为等方面的反应。

65·三凹征：吸气过程显著困难，吸气费力，严重者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。

二、简答题

1·护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价

2·健康评估的内容：①问诊 ②常见症状评估 ③体格检查 ④功能性健康形态评估 ⑤心电图 ⑥影像检查 ⑦实验室检查 ⑧护理诊断与思维 ⑨健康评估记录

3·影响会谈的主要因素：①与评估对象的关系 ②会谈技巧 ③环境 4·会谈技巧的提问顺序：①开放性问题 ②直接提问 ③多个备选答案的问题 ④闭合性问题。注意：避免诱问、套问，避免使用医学术语

5·健康资料的类型：主、客观资料

6·问诊方式：正式会谈、非正式会谈

7·现病史：为病史的主题部分：包括：①起病情况与患病时间 ②主要症状的特点 ③病情的发展与演变 ④伴随症状 ⑤诊断、治疗和护理经过

8·发热的临床分度： 低热（37.3－38℃），中等度热（38.1－39℃），高热（39.1－41℃），超高热（41℃以上）

9·咳嗽的临床表现：

①干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期、胸膜炎、肺结核。湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿

②音色：声带或喉部病变而嘶哑，也可以因极度衰弱或声带麻痹而低微或无声 ③咳嗽时间及节律：清晨起床体位改变时咳嗽加剧伴有浓痰，见于支气管扩张、肺脓肿：夜间平卧时咳嗽剧烈及明显咳痰，见于肺结核、左心衰竭

18·语颤减弱的临床意义。：

①肺气肿、支气管哮喘发作（肺泡含气量增多） ②阻塞性肺不张（支气管不通畅阻闭）

③胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连、胸壁水肿、皮下气肿（肺与胸壁被隔开或距离大） ④体质过弱发音声微弱

19·语颤增强的临床意义：①肺组织实变，如大叶性肺炎、肺梗死 ②靠近胸壁的打孔腔及周围有炎性侵润，如肺脓肿、肺结核空洞

10·发绀病因及临床表现：

①血液中脱氧血红蛋白增多：㈠中心性发绀，原因：心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀。特点：为全身性发绀，除四肢与颜面外，亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤，

发绀部位皮肤温暖 ㈡周围性发绀，原因：周围循环障碍或周围血管收缩、组织缺氧所致。特点：肢体末梢与下垂部位发绀，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后消失 ㈢混合性发绀，以中心性和周围性发绀并存，见于左右心和全心衰竭

②血液中存在异常血红蛋白衍生物：㈠高铁血红蛋白血症：原因：服用亚盐、氯酸钾等。特点：急骤出现、暂时性、病情危重、经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色主色亚甲蓝维生素C，青紫可减退 ㈡硫化血红蛋白症

11·呼吸困难的程度

①轻度：中度或重度体力活动后出现呼吸困难

②中度：轻体力活动时出现呼吸困难，日常生活需要他人照理 ③重度：洗脸、穿衣，休息时也感到呼吸困难，日常完全依赖他人

12·黄疸的分类

①溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大量的飞结合胆红素，肝细胞对胆红素的代谢农能力降低，非结合胆红素在血中滞留。见于先天性溶血性贫血、获得性免疫性溶血性贫血

②干细胞性黄疸：干细胞损伤使其对胆红素的摄取、结合及排秘能力降低，导致血中非结合胆红素增多。见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化

③胆汁淤滞性黄疸：胆道阻塞、压力增高、胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，使血中结合胆红素升高。见于肝内泥沙样结石、胆总管结石

13·恶心与呕吐按发病机制分为

①反射性呕吐

㈠消化系统疾病：⑴口咽部刺激：剧咳 ⑵胃肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡 ⑶肝、胆、胰疾病：急性肝炎、肝硬化 ⑷腹膜机肠系膜疾病：急性腹膜炎

㈡前庭功能障碍：迷路炎、晕动病

㈢其他系统疾病：青光眼、急性肾盂肾炎

②中枢性呕吐

a、中枢神经系统病变：⑴中枢神经系统感染：脑膜炎 ⑵脑血管病：脑出血 ⑶颅脑外伤：颅内血肿 ⑷颅内占位性病变

b、全身性因素：尿毒症、低钾血症 c、药物性因素：抗生素 d、中毒性因素：有机磷农药 e、精神性因素：神经性畏食

14·叩诊音的分类

①清音：为正常肺部的叩诊音 ②浊音：正常情况下，出生于被少量组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时

③实音：正常情况下，见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏。病例状态下，见于大量胸水或肺实变等

④鼓音：正常情况下见于左前下胸部的胃泡区及腹部。病理情况下见于肺内空洞、气胸

和气腹等

⑤过清音：临床上主要见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿

15·肝浊音界缩小或消失（代之以鼓音）的临床意义

①叩诊肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等 ②肝浊音界消失代之以鼓音者多因胃肠穿孔，腹腔内游离气体覆盖于肝表面所致。也见于人工气腹后、间位结肠、腹部大手术后数日内。气胸（右）和肺气肿，肝浊音界可缩小。

16·家庭内的主要压力源是什么？

①家庭经济收入低下或减少 ②家庭成员关系改变或终结 ③家庭成员角色改变

④家庭成员的行为违背家庭期望或损害家庭荣誉。

17·二尖瓣狭窄听诊有何体征？

心尖部闻舒张期隆隆样杂音。递增型、音调低、舒张中晚期明显。杂音局限，不向其他部位传导。左侧卧位、呼气末较清楚。常伴S1亢进和开瓣音。P2可亢进及。（心尖部能触到舒张期震颤）肺淤血时肺部可听到捻发音或小水泡音，肺动脉扩张者闻Graham-steell杂音。

20·试述呼吸困难的评估要点及相关护理诊断。

评估要点

①有无与呼吸困难相关的疾病病史

②呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响 ③呼吸困难对人体功能性健康形态的影响 ④诊断、治疗与护理经过。

相关护理诊断

①活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。 ②气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、弹性减退等有关。 ③低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻有关：与心肺功能不全有关。 ④语言沟通障碍：与严重喘息有关。

21·试述自我概念紊乱的表现。

①生理方面：可有心悸、食欲减退、睡眠障碍，运动迟缓以及集体其他功能的减退。 ②心理方面：注意力无法集中、易激惹、姿势与面部表情紧张，神经质等焦虑表现，或情绪低落、悲观等抑郁表现。

22·简述腹部包块的触诊内容。

腹部触诊包块时应详细描述包块的部位、大小、表面形态、质地、压痛、移动度、搏动及与腹壁和皮肤的关系。

23·简述心脏听诊的内容。

受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。

①心脏瓣膜听诊区：A．二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖部。B．肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。C．主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。D．主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。E．三尖瓣区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

②听诊顺序：从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉第二听诊区→三尖瓣区。各瓣膜听诊区约听15秒~1分钟，先用膜型体件，再用钟型体件听诊。

③听诊内容：A．心率：一般听数1分钟内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数2~3分钟的心跳次数。正常成人心率为60~100次/分。B．心律：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。C．心音：正常心音有4个，通常听到的是第1和第2心音。第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到，第4心音一般听不到。注意有无心音强度、性质改变及心音。D．额外心音：指在正常心音之外听到的附加音，与心脏杂音不同。附加心音出现在S2之后为舒张期额外心音，如奔马律、开瓣音、心包叩击音。附加心音出现在S1之后，为收缩期额外心音，如收缩早期喷射音及收缩中、晚期喀喇音。正常人无额外心音。

④心尖搏动：观察受检者心尖搏动的位置、强度、范围。以呼吸末取切线方向为最好。正常心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0．5~1．0cm处，强度适中，搏动范围直径为2~2．5cm。

24·胸腔积气的典型体征：

①视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。 ②触诊：气管移向健侧，患侧语音震颤减弱或消失。 ③叩诊：患侧呈鼓音。④听诊：患侧呼吸音减弱或消失。

25·简述急性腹膜炎的阳性体征

腹膜炎的阳性体征：腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征---腹壁肌紧张、腹部压痛、反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。

在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，并可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限。当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可出现腹部膨隆。

腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音。由溃疡穿孔引起者，可出现板状腹，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊时肠鸣音减弱或消失。如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢粘连成团，则可在该处触及明显压痛的肿块。

26·全腹膨隆见于哪些情况，如何鉴别？

全腹膨隆见于腹水、腹内积气、腹腔内巨大肿块、肥胖及妊娠晚期等。

腹水常由肝硬化失代偿、心衰、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎引起，腹部外形随体位改变而改变，平卧时，液体积沉于腹腔两侧，腹呈蛙腹状。侧卧位时，腹部向下的一侧膨出较显著。坐位时，下腹部膨隆较明显。有移动性浊音。

腹内积气多由肠梗阻、肠麻痹或胃肠穿孔引起，腹部呈球形，不随体位变化而移动，叩诊呈鼓音。

肥胖症与大量腹水的鉴别可借助脐部视诊区别，前者脐部凹陷，后者脐部突出。 妊娠晚期则有相应的生理表现。

27·大量胸腔积液病人的体征

①视诊:呼吸浅快，患者胸廓饱满，肋间隙饱满，呼吸运动减弱，心尖搏动向健侧移位 ②触诊：气管及心尖搏动向健侧移位，患侧呼吸运动减弱，积液区语音震颤减弱或消失 ③叩诊:积液区呈实音，心界向健侧位移

④听诊：积液区肺泡呼吸音与语音共振减弱或消失。

28·如何鉴别第一心音和第二心音

①第一心音出现在心脏收缩早期，标志着心脏收缩开始，主要由房室瓣关闭引起的振动所产生，音调低，强度响，性质钝，持续时间较长约0.1s，听诊位置在心尖部最清楚

②第二心音出现在第一心音之后，标志心脏舒张的开始，主要由半月板关闭引起的振动所产生，音调高，强度较弱，性质较清脆，持续时间段短约0.08s，听诊部位在心底部最清楚。

29·咯血和呕血如何鉴别。 病因 出血方式 血的颜色 血内混合物 PH 出血后痰的性状 咯血 肺结核、支气管扩张、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化等 咯出 鲜红 泡沫和痰 碱性 痰中带血数日 呕血 肺脓肿、心脏病等 呕出、可为喷射状 暗红或褐色、鲜红色少见 胃液、食物残渣 酸性 无痰

30·室性期前收缩的心电图只要特征

①QRS波群提前出现，其前无P波或无相关P波

②QRS波宽大畸形，时间＞0.12S，T波方向常与QRS主波方向相反 ③代偿间期完全。

31·肺与胸部的体格检查 肺实质 肺气肿 气胸 胸腔积液 支气管哮喘

视诊（胸廓、呼吸运动度） 触诊（气管、语颤） 叩诊（音响） 听诊（啰音、呼吸音） 湿罗音、管状呼吸音 多无、呼吸音减弱 多无、减弱/消失 多无、减弱/消失 哮鸣音、伴呼气呼吸困难 对称、患侧减弱 正中、患侧增强 浊音/实音 桶状、两侧弱 患侧饱满、患侧弱 患侧饱满、患侧弱 正中、两侧弱 移向健侧、患侧减弱 移向健侧、患侧减弱 过清音 鼓音 浊音/实音 高清音 对称、端坐呼吸 正中、两侧弱