XXXX医院
院外专家会诊申请单
患者 性别 年龄： 科室 床号 住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对 口我／口患者 进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
口（1）进一步明确诊断；
口（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
医院， 医师，职称 。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。愿意承
担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症。
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申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分
（患者/患者委托人）
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科室意见：
主治医师：
科主任：
时间： 年 月 日 ────────────────────────────────────
医务部意见：
分管院长：
时间： 年 月 日 ────────────────────────────────────
时 分
时 分
备注：
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