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企业工伤认定申请登记表

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企业安全

苏州市工伤认定申请登记表

苏工伤登字[ ]第 号

一、申报人:(单位□;个人□;工会□;农民工□)

1、姓名:_______________ 性别:___________年龄:_______________

2、联系电话:_______________与受伤职工关系:_____________________

3、申报人单位全称:_____________________________________________

二、申报时间:_______年_______月________日

三、申报内容:

1、伤者姓名:___________性别:________年龄:_______工种:__________

2、伤者身份证号码:____________________________________________

3、伤者单位全称:________________________________________________

4、单位地址:____________________________________________________

5、伤害日期:_________年_________月________日

企业安全

6、伤害类别:生产□;交通□;意外□

7、伤害部位:头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;

8、伤害程度:轻度□;重伤□;死亡□

四、发放申报材料

申报人(签名/盖章) 年 月 五、接报登记:

1、接报单位(盖章) 2、接报人(签名)年 月 日

本登记表一式二联:一联交申请人、一联存档。

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