苏州市工伤认定申请登记表
苏工伤登字[ ]第 号
一、申报人:(单位□;个人□;工会□;农民工□)
1、姓名:_______________ 性别:___________年龄:_______________
2、联系电话:_______________与受伤职工关系:_____________________
3、申报人单位全称:_____________________________________________
二、申报时间:_______年_______月________日
三、申报内容:
1、伤者姓名:___________性别:________年龄:_______工种:__________
2、伤者身份证号码:____________________________________________
3、伤者单位全称:________________________________________________
4、单位地址:____________________________________________________
5、伤害日期:_________年_________月________日
企业安全
6、伤害类别:生产□;交通□;意外□
7、伤害部位:头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;
8、伤害程度:轻度□;重伤□;死亡□
四、发放申报材料
申报人(签名/盖章) 年 月 五、接报登记:
1、接报单位(盖章) 2、接报人(签名)年 月 日
本登记表一式二联:一联交申请人、一联存档。
日
因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- oldu.cn 版权所有 浙ICP备2024123271号-1
违法及侵权请联系:TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务