随访记录表

本表每个社区医院一份，一周一结，直至随访结束。 随访对象所处地区： 研究人员所在单位： 研究组组别（请在对应组别打勾）： 本组研究人员姓名（请依次写上）： 随访阶段： □对照组 □简短干预组 □加强干预组 □ 1个月之后的随访 □ 3个月之后的随访 随访时间从________________到_______________共一周时间内， 总随访人数达________________例， 失访人数________________例 随访时间从________________到_______________共一周时间内， 总随访人数达________________例， 失访人数________________例 随访时间从________________到_______________共一周时间内， 总随访人数达________________例， 失访人数________________例 随访时间从________________到_______________共一周时间内， 总随访人数达________________例， 失访人数________________例 第一周 第二周 第三周 第四周 如4周尚未完成随访，请往后加入第五周。 失访原因： 1.转诊至外地_______________例 2.直接拒绝_______________例 3.病人未按约定前来_______________例 4.电话随访，3次无人接听_______________例 5.搬家_______________例 6.其它原因_______________例