申请书-气瓶检验机构核准

气瓶检验机构核准申请书

申请机构：

机构类型： 申请日期： 申请类别：

辽宁省质量技术监督局制

申请机构基本情况 单位名称 所在国 所在市（地） 机构地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 互联网地址 经济类型 检验场地面积 固定资产（万元） 总人数 无损检测人员数 技术负责人 所在省 所在区（县） 营业执照注册号 电话 传真 电子邮箱 所属行业 检验厂房面积 检验设备价值（万元） 检验人员数 试验人员数 技术负责人职称 申请机构类型 认证项目 取得相关认证 □ 质量技术监督部门设立的检验检测机构 □ 特种设备使用单位设立的自检机构 □ 特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构 认证机构 认证日期 申请代理机构 认证有效期 机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱

法定代表人 电话 传真

申 请 核 准 项 目 序号 1 2 3 4 5 气瓶检验项目 品种 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。 申请机构法定代表人： 职务： 日期：（单位公章） 市级监察机构意见 负责人（签字）： 日期：（单位公章） 省级监察机构意见 负责人： 日期：（专用章） 受理编号：

原有核准 新申请核准 □PD1 □PD2 □PD3 □PD4 □PD5

气瓶检验情况 气瓶检验项目 检验收入（万元） 年 年 年 年 年 合计 人员持证情况 序号

姓名 身份证号码 类别 级别 证书编号 有效期至

主要检验与试验仪器装备状况 序号

设备名称 型号 规格 产地 数量 主要性能

管理制度、操作规程与工作见证目录 检验管理制度

检验操作规程 工作见证

提交的文件资料情况 序号 备 注 文件资料名称 页数 注：气瓶检验机构申请应附材料

1．检验机构简介

2．检验机构建立批准文件 3．检验机构法人资格证明 4．检验机构代码原件

5．检验机构设备和主要建筑物平面布置图 6．检验机构检验钢印标志拓印件 7．检验质量保证手册 8．其他证明材料