检修工作票

 检修工作票 NO 设备所在单位 检 修 区 域 作 业 负 责 人 作 业 人 数 作 业设 备/位 号 介 质 压 力 温 度 基本 信计划作业时间： 月 日 时 分 ～ 月 日 时 分 息 检修申请人： 机动部意见： 签字： 检修内容与要求 □是否进入受限空间 □易燃易爆气体 危险危害辨识 □有毒液体 □噪声 □高处坠落 □振动 □外露转动部位 检修申请人： 作业负责人： 时间 年 月 日 时 分 □检修设备应隔离、切断电源 □使用安全电压的手持电动工具 安全防范措施 □需要编制安全方案 □联锁切除 □消防通道畅通 □作业监护 □检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格 □使用电动工具配备有漏电保护器 □作业区域设置隔离或警戒线 □操作切手或阀门限位 □戴安全帽 □戴防护眼镜 □戴防尘口罩 □穿防酸服 □是否动火作业 □有毒气体 □爆炸性粉尘 □高温 □低温 其他危险、危害： □是否高空作业 □窒息性气体 □危害健康粉尘 □触电 □压力试验 □腐蚀性液体 □高空落物 □高压力 □放射性 □系安全带或安全绳 □戴耳塞 □戴布或皮手套 □穿防护鞋 其他： 检修申请人： 作业负责人： 时间： 年 月 日 时 分 电仪检修 我确认交出检修设备已处于安全状态。 交出时间： 年 月 日 时 分 交出单位当班班长 签名： 处理意见： □工艺操作人 签字 □电仪作业人 签字： 本表一式两联，第一联检修单位保存，第二联施工人员保存。

河南煤业化工集团

检修工作票 NO 设备所在单位 检 修 区 域 作 业 负 责 人 作 业 人 数 作 业设 备/位 号 介 质 压 力 温 度 基本 信计划作业时间： 月 日 时 分 ～ 月 日 时 分 息 检修申请人： 机动部意见： 签字： 检修内容与要求 □是否进入受限空间 □易燃易爆气体 危险危害辨识 □有毒液体 □噪声 □高处坠落 □振动 □外露转动部位 检修申请人： 作业负责人： 时间 年 月 日 时 分 □检修设备应隔离、切断电源 □使用安全电压的手持电动工具 安全防范措施 □需要编制安全方案 □联锁切除 □消防通道畅通 □作业监护 □检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格 □使用电动工具配备有漏电保护器 □作业区域设置隔离或警戒线 □操作切手或阀门限位 □戴安全帽 □戴防护眼镜 □戴防尘口罩 □穿防酸服 □是否动火作业 □有毒气体 □爆炸性粉尘 □高温 □低温 其他危险、危害： □是否高空作业 □窒息性气体 □危害健康粉尘 □触电 □压力试验 □腐蚀性液体 □高空落物 □高压力 □放射性 □系安全带或安全绳 □戴耳塞 □戴布或皮手套 □穿防护鞋 其他： 检修申请人： 作业负责人： 时间： 年 月 日 时 分 电仪检修

我确认交出检修设备已处于安全状态。 交出时间： 年 月 日 时 分 交出单位当班班长 签名： 处理意见： □工艺操作人 签字 □电仪作业人 签字： （第二联背面）

安全要求： 我确认相关人员已清楚此处进行检修作业，并明白相应应急方法。 交出单位领导或授权人 签名： 时间： 年 月 日 时 分 □设备已断电 □设备已泄压、排放 □设备已置换 □动火证已办理 □工艺系统已与作业设备隔离 □受限空间安全作业证已办理 □设备内介质： 其它： 我确认交出检修设备已处于安全状态。 交出时间： 年 月 日 时 分 交出单位当班班长 签名： 责任转移 我确认安全措施已落实到位，有关安全作业已获得许可，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。 作业负责人 签名： 时间： 年 月 日 时 分 我确认检修工作已完成，作业场所已进行彻底清理，作业人员已撤离作业区。 作业负责人 签名： 时间： 年 月 日 时 分 检修记录： 主修人： 时间： 年 月 日 时 分 技术负责人： 时间： 年 月 日 时 分 试车及交付使用情况： 检修申请人 签名： 时间： 年 月 日 时 分

说明：

1、流程

检修申请人进行危险、危害辨识，提出安全防范措施—-设备交出单位审批—-设备交出条件确认--—落实安全措施—-作业人员确认检修条件—-交出检修—-验收确认-—检修记录---试车交付使用。

2、进入生产区域内的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、烟囱、管道、容器以及窨井、地坑、下水道或其他封闭场所内进行作业，必须办理受限空间安全作业证。

3、在禁火区内进行焊接、切割作业及在易燃易爆场所使用喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和赤热表面的临时性作业，作业前必须办理动火安全作业证。 4、电气、仪表专业检修只使用工作票正面，背面不要填写。 5、“○”表示适用，“×”表示不适用，不得留空白项。

6、作业完成，此票交回设备所在单位保管，保存时间不少于一年。

封面

档 号 编制单位 编制部门 密 级 保管期限

共 1 卷 第 1 卷