电气第一种工作票

单位编号 1. 工作负责人（监护人）： 班组： 2. 工作班成员（不包含工作负责人）：

共人。

3. 工作的变、配电站名称及设备双重名称

4. 工作任务： 工作地点及设备双重编号 5. 计划工作时间： 自年月日时分至年月日时分。

6. 安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行 工作内容 已执行 应装接地线，应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号） 应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 *已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写 已执行 工作地点保留带电部分或注意事项（由工作补充工作地点保留带电部分或安全措施票签发人填写） （由工作许可人填写） 工作票签发人签名 签发日期：年月日时分 7. 收到工作票时间：年月日时分

运维人员签名： 工作负责人签名： 8. 确认本票工作1~7项

工作负责人签名： 工作许可人签名： 许可开始工作时间：年月日时分

9. 确认工作负责人布置的工作任务及安全措施，工作班组成员签名：

等。

10. 工作负责人变动情况：

原工作负责人离去，变更为工作负责人。 工作票签发人 年月日时分

11.作业人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：

工作负责人签名： 12．工作票延期

有效期延长到年月日时分

工作负责人签名年月日时分 工作许可人签名年月日时分

13.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作工作开工时间 工作工作月 日 时 分 负责许可月 日 时 分 许可负责人 人 人 人 14．工作终结：

全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具及现场卫生已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名 工作许可人签名 15．工作票终结：

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号

等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报值班员。 工作许可人签名年月日时分 16．备注：

（1）指定专职监护人负责监护

（地点及具体工作） （2）其他事项

备注：若使用总、分票，总票的编号上前缀“总（n）号含分（m）”,分票的编号上前缀“总（n）号含分（m）”。