工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及标准号 分项工程名称 项目经理 验收部位 专业工长 施工班组长 监理（建设）单位验收意质量验收规范规定 伸缩缝的留设符合设计要求 伸缩缝填料严密 伸缩缝内无杂质硬块、无漏填 允许偏差值（mm） ±2 10 L/200且＞15 施工单位检查评定记录 见 1 主 控 项 目 2 3 允许偏差项目 一般项目 1 2 3 缝宽 缝顺直 立缝竖向倾斜 实测偏差值（mm） 共实测 点。其中合格 点、不合格 点，合格点率 % 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目代表） 年 月 日
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