医院学科带头人申请表空白表格

ＸＸ县人民医院

学科带头人申报表

姓 名 科 室 学 历 学位证书授予院校（授予年月） 性 别 职 称 学 位 参加工作年月 出生年月 职 务 学历证书授予院校（授予年月） 开始从事本专业年 月 1、学习进修经历（从2009年1月---2013年12月填起）（可自行加行） 起止年月 进修专业 进修效果/成绩 2、近3年（2010.11.-2013.11）医疗工作情况 专业特长（描述不超过20字） 年均门急诊总天数 年均病房工作天数 病房年均诊疗病人数 解决疑难症年均次数 其他医疗工作 年均门急诊抢救病例数 负责床位数 病房年均值班次数 手术情况：一、二、三、四级 手术人数 3、科教研情况：近3年内（2010.11.-2013.11）（可自行加行） 3.1业务培训情况：（继续教育培训班、全院性业务培训、科内培训） 培训时间 培训内容 参加人数 培训性质 继续教育培训班/全院性/科内 3.2近5年内（2009.1-2013.12）发表的论文（可自行加行） 文章标题 发表杂志 发表年份（卷全部署名作者（本人期起止页码） 姓名用黑体标出） 是否期刊源收录

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3.3近3年内（2010.11.-2013.11）科研获奖情况（包括新技术新项目）：（可自行加行） 项目名称 获奖年份 奖项来源 奖项级别 完成人排名 3.4近3年内（2010.11.-2013.11）规范化培训完成情况： 起止年月 完成情况 4、目前能开展的医疗、护理技术： 5、目前学术任职情况（可自行加行） 学会名称 担任职务（委员/常委/主任委员） 6、目前学科团队建设情况（包括：本人在团队中的地位与作用；学科规模；人才梯队结构，职称、学历、年龄分布等；亚专业方向；学科特色与优势等）

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7、拟开展的医疗新技术项目或新手术名称及年完成例数（请详细描述该项目在目前自治区、本地区开展情况，在本院开展的必要性和可行性）。 8、短期进修的拟进修医院，及进修主攻亚学科方向。 总体目标（学科规模、学科地位等）： 学科建人才培养： 设与人 才梯队临床医疗： 培养计 划 科研工作： 教学工作： 申请人签名： 所在科室意见： 学术指导委员会意见： 注：请正反打印，左侧装订

科主任签名： 年 月 日 学术指导委员会主任委员签名： 年 月 日

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