年 月 日
申请部门购置项目名称产品（项目）名称 部门负责人（签字）项目预算金额（元）数量预算单价（元）预算总额（元）规格、技术参数、性能要求分管领导意见物资采购及工程建设领导小组意见采购意见 签字：组长签字：1、本表作为物资购置的依据及财务报销的凭据，由财务留存。2、项目栏不够填时，可另附纸填写。
组长签字：
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