姓 名 咨询时间 咨询病种 电 话 地 址 预约就诊时间 就诊时间 就诊医生 就诊情况 咨询者 导诊签字 院长签字 注：电话预约的患者，导医必须认真核对，并认真填写此表，如虚假报表，当事人承担责任
成都双流航都医院电话预约就诊登记表
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