深圳市中小试基地认定资助申请书

创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书

项目顺序编号： 申请计划类别： 高新技术领域：

大厅受理编号： 申请项目类别： 高新技术子领域：

深圳市创新创业专项

中小试基地认定资助申请书

基地名称： 申请单位： 单位地址： 基地联系人： 单位网址：

（盖章）

移动电话： 申请日期：

深圳市科技创新委员会制

二〇二二年十月

创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书

承诺书

本单位（人）承诺遵守《深圳市科技计划项目管理办法》、《深圳市科技研发资金管理办法》等规定以及填表说明等相关文件要求，并自愿作出以下声明：

1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。

2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。

3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。

4、本单位确保审计报告真实有效，并承担审计过失造成资金损失无法追回所应承担的连带责任。

5、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。

6、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。

特此承诺。

法定代表人（或者被委托人）/个人签字：

办公电话： 移动电话：

（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）

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一、单位基本情况

单位名称 单位地址 经营地址 单位注册资本 注册所在区 统一社会信用代码 主营产品（只写品名) 万元 注册时间 注册所在街道 登记注册类型 主要从事行业类别 （门类/大类/中类/小类） 产品（服务）所属高新技 术领域（主领域/子领域） 合作组织数量 办公用房面积 生产用房面积 内设研发机构数 海外营销机构数 海外研发机构数 是否拥有自营电子商务交易平台 办公所在区 生产所在区 全年用电量 全年用水量 电子商务交易平台名称 是否统计联网直报企业 电子商务交易平台网址 单位资质 单位网址 上年末从业人员情况 法定代表人 姓名 学历 姓名 学历 其中女职工数 外籍专家人数 移动电话 身份证号 移动电话 身份证号 留学归国人员数 新增高校毕业生 单位联系人 从业人员总数 参加社保人数 行政管理／市场营销／研发设计／加工制造／其他从业人数 博士毕业／硕士毕业／本科毕业／大专毕业／其他从业人数 高级职称／中级职称／初级职称／其他从业人数 / / / / / / / / / / / 公 司 股 权 结 构/出资情况 序号 主要股东名称/出资人 （前5位） 出资额/认缴开办资金（万元） 出资方式 出资比例（%） 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书

二、单位财务状况（企业类填报，前年和大前年财务数据系统根据历史填报情况自动获取，如为空请根据指示先切换到对应年份填写，确保历史的单位统计信息已填写并成功提交）

序号 项目类别 营业收入（万元） 其中：主营业务收入 高新技术产品销售收入 节能环保产业收入 工业总产值（万元） 出口总额（万美元） 其中：高新技术产品出口额 企业增加值（万元） 其中：应付工资和福利 上年 (2021年) 前年 （2020年） 大前年 （2019年） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 固定资产折旧 11 净利润（万元） 12 应交税费总额（万元） 13 14 15 16 17 其中：企业所得税 个人所得税 营业税 其他税费 18 实际优惠税费总额（万元） 19 (1) 所得税优惠 20 21 22 其中：研发加计扣除减免 国家需要重点扶持的高新技术企业 所得税减免 技术转让所得税减免 23 (2)优惠 24 (3)营业税优惠 25 (4)其他优惠 26 总资产（万元） 27 负债总额（万元） 28 固定资产总额（万元） 29 完成固定资产投资额（万元） 30 其中：工业投资额 31 技术改造投资额 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书 32 科研投入总额（万元） 33 工业投资额（万元） 34 工业技术改造投资额（万元） 35 员工培训年投入费用（万元） 36 R&D经费支出（万元） 37 自营电子商务交易平台交易额（万元） 二、补充财务状况 序号 项目类别 上年 (2021年) 前年 大前年 （2020年） （2019年） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高新技术产品（服务）收入增长率（%） 主营业务收入增长率（%） 主营业务利润（万元） 主营业务利润增长率（%） 资产负债率（%） 总现金流量净额（万元） 经营活动现金流量净额（万元） 借款金额（万元） 到期未还的借款额（万元） 10 净资产（万元） 11 上缴税收（万元） 12 其中未来产业收入（万元） 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书

二、单位财务状况（事业类填报，事业类填报，前年和大前年财务数据系统根据历史填报情况自动获取，如为空请根据指示先切换到对应年份填写，确保历史的单位统计信息已填写并成功提交）

序号 项目类别 上年 (2021年) 前年 （2020年） 大前年 （2019年） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 一、年度总收入(万元) （一）财政拨款额(万元) （二）生产经营活动收入(万元) （三）科技活动收入(万元) 1.部、省科技收入 2.地方科技收入 3.之外科技收入 （四）其他收入(万元) 二、年度总收入增长率（%） 1.生产经营活动支出 2.科技活动支出 3.其他支出 10 三、年度总支出（万元） 14 四、年末资产总额（万元） 15 五、年末固定资产原值（万元） 16 17 18 1.年末科研用房原值 2.年末科研设备原值 3.其他固定资产原值 19 六、固定资产增长率（%） 20 七、科研设备资产增长率（%） 21 八、年末负债总额（万元） 22 九、年末货币资金余额（万元） 23 十、年末借入款项余额（万元） 二、补充财务状况 序号 项目类别 上年 (2021年) 前年 （2020年） 大前年 （2019年） 1 2 3 4 5 6 高新技术产品（服务）收入增长率（%） 主营业务收入增长率（%） 主营业务利润（万元） 主营业务利润增长率（%） 资产负债率（%） 总现金流量净额（万元） 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书 7 8 9 经营活动现金流量净额（万元） 借款金额（万元） 到期未还的借款额（万元） 10 净资产（万元） 11 上缴税收（万元） 12 其中未来产业收入（万元） 13 R&D经费支出（万元） 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书

二、单位财务状况（民非机构填报，前年和大前年财务数据系统根据历史填报情况自动获取，如

为空请根据指示先切换到对应年份填写，确保历史的单位统计信息已填写并成功提交） 序号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 指标名称 一、年度总收入（万元） （一）会费收入（万元） （二）提供服务收入（万元） （三）商品销售收入（万元） （四）投资收入（万元） （五）科技活动收入（万元） 1.部、省科技收入 2.地方科技收入 3.之外科技收入 （六）其他收入（万元） 二、年度收入增长率（%） 三、年度总费用（万元） （一）业务活动成本（万元） 1.提供服务成本 2.商品销售成本 3.研发活动成本 （二）其他费用（万元） 四、年末资产总额（万元） 五、年末固定资产总计（万元） 1.年末科研用房原值 2.年末科研设备原值 3.其他固定资产原值 六、固定资产原值增长率（%） 七、科研设备资产原值增长率（%） 八、年末负债总额（万元） 九、年末货币资金余额（万元） 十、年末借入款项余额（万元） 上年 (2021年) 前年 （2020年） 大前年 （2019年） 二、补充财务状况 序号 项目类别 上年 (2021年) 前年 （2020年） 大前年 （2019年） 1 2 3 4 5 高新技术产品（服务）收入增长率（%） 主营业务收入增长率（%） 主营业务利润（万元） 主营业务利润增长率（%） 资产负债率（%） 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书 6 7 8 9 10 11 12 13 总现金流量净额（万元） 经营活动现金流量净额（万元） 借款金额（万元） 到期未还的借款额（万元） 净资产（万元） 上缴税收（万元） 其中未来产业收入（万元） R&D经费支出（万元）

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三、单位科研活动情况

序号 项目名称 累计发明专利申请数 累计实用新型申请数 累计外观设计申请数 累计拥有有效发明专利授权数 累计拥有有效实用新型授权数 累计拥有有效外观设计授权数 截止上年末 (2021年末) 截止前年末 （2020年末） 截止大前年末 （2019年末） 1 2 3 4 5 6 7 累计发表论文数 8 累计出版科技著作数 9 累计拥有软件著作权数 10 累计拥有软件授权数 11 累计拥有IC布图版权数 12 累计拥有注册商标数 13 累计参编技术标准数（国际/国家/行业） 14 累计发现植物新品种数 15 累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数 16 累计科技奖项（国家级/省级/市级） 17 累计重点实验室数量（国家级/省级/市级， 含重点实验室和工程实验室） 18 累计工程中心数量（国家级/省级/市级） 19 累计项目数量（国家级/省级/市级） 20 累计获得国家资助经费金额（万元） 21 累计获得省级资助经费金额（万元） 22 累计获得市级资助经费金额（万元） 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书 23 累计获得风险投资金额（万元） 24 累计获得金融机构贷款（万元） 25 累计获得技术性收入（万元） 备注

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四、中小试基地人员情况 基地名称 所属高新技术领域 移动电话 电子邮箱 高级职称 人数 博士人数 专职工程 师人数 主任姓名 工作职责 职称 专业 中级职称人数 硕士人数 非专职工程师人数 基地主要人员情况 出生年月 最高学历 移动电话 身份证号 签名： 其他职称人数 本科人数 所属高新技术子领域 所属“20+8”产业集群 基地联系人 传真 基地人数 主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 11

职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 创新创业专项——深圳市中小试基地认定资助申请书

主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 专业工程师姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 顾问专家姓名 工作职责 主要简历 （限200字） 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 12

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顾问专家姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 顾问专家姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 顾问专家姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 顾问专家姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 主要简历 （限200字） 顾问专家姓名 工作职责 出生年月 最高学历 职称 专业 移动电话 身份证号 签名： 13

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主要简历 （限200字） 14

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五、中小试基地建设的重要意义（从附件建设方案中摘录，限1500字之内）

论述中小试基地在解决科技成果产业化过程中面临的验证周期长、难度大、熟化慢、成本高等痛点问题的重要意义，阐述中小试基地建设的先进性、必要性和可行性，以及推动科技创新成果与我市“20+8”产业集群有效需求对接的经济和社会效益。

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六、中小试基地已有建设基础和提供中小试服务情况（从附件建设方案中摘录，限1500字之内）

介绍申请单位中小试基地拥有的工作条件；介绍遴选评审、成果收益分配、绩效管理、科研诚信、科研伦理、安全生产等服务运行管理制度；介绍提供中小试服务情况，高等院校、科研机构阐述承担的市级及以上相关科技计划项目和产学研合作情况等，企业和社会组织阐述聚焦验证方向的技术优势、技术积累等情况。

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七、中小试基地建设团队情况 (从附件建设方案中摘录，限1500字之内)

列出基地主任、专业工程师以及服务团队核心人员情况，包括工作简历，主要介绍主导或参与中小试服务案例情况。

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八、中小试基地项目库情况 (从附件建设方案中摘录)

列出入选项目库项目清单，阐述中小试项目库项目简介（研究基础、可行性）、项目负责人情况以及是否获国家、省和市科技计划资金立项并通过验收。 序号 项目名称 1 2 3 4 5 项目简介 项目负责人简介 是否获国家、省和市科技计划资金立项并通过验收 如是，填写项目来源，如国家自然科学基金面上项目 备注

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九、中小试基地发展规划与布局 (从附件建设方案中摘录，限1500字之内)

详述中小试基地建设目标、组织架构及运行机制，布局技术方向，5年建设期（过去2年和未来3年）软硬件建设、人才引进和经费筹集已有基础和发展计划。 19

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十、本申请所附材料清单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 附件名称 《深圳市中小试基地建设方案》原件（必填项） 样本下载 近三年承担市级及以上科技计划项目清单（事业单位提供）；税务部门提供的单位上年度完税证明复印件（企业和社会组织提供）（必填项） 符合指南要求的团队专职人员以及非专职服务人员证明材料（必填项） 服务人才团队和项目遴选顾问专家团队成员名单汇总表（必填项） 样本下载 符合指南要求的专项审计报告原件（需经深圳市注册会计师协会电子报告中心系统或者注册会计师行业统一监管平台备案、含有防伪标识封面）（必填项） 符合指南要求的项目库项目汇总表及相关证明材料（必填项） 样本下载 已通过验收的获国家、省和市科技计划资金的项目立项和验收文件复印件（事后资助类的无需提供验收文件）（可选） 遴选评审、成果收益、绩效管理、科研诚信、科研伦理、安全生产等制度文件（必填项） 中小试服务案例清单以及相关证明材料（事业单位提供）；委托验证开发合同及相关证明材料（企业和社会组织提供）（必填项） 服务合同的（记账联）及相应的银行流水账单，加盖单位公章（验原件）（企业和社会组织提供）（必填项） 中小试基地申请单位提供资金、仪器设备、人才等配套条件的承诺函原件（必填项） 承担行业综合性中间试验场地面积证明材料（必填项） 仪器设备及专用软件原值相关证明材料（必填项） 科研诚信承诺书原件（必填项） 样本下载 知识产权合规性声明原件（必填项）样本下载 项目涉及科研伦理和科技安全的，提供国家有关法律法规和伦理准则要求的批准或备案文件（可选项） 中小试基地所在地生态环境、应急管理等部门认可的安评、环评报告（必填项） 其他有关证明材料如中小试基地成立文件或其他能够证明中小试基地由申请单位设立的文件复印件（验原件）（可选） 其他说明 十一、本单位所附材料清单 20

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序号 1 2 3 附件类型 营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件（命名方式为：单位名称+营业执照/登记证书）（必填项） 法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位名称+法定代表人身份证）（必填项） 单位资质证书（命名方式为：单位名称+单位资质证书）（可选项） 上一年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会电子报告中心系统或者注册会计师行业统一监管平台备案的含有防伪标识封面的审计报告）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告）（命名方式为：单位名称+财务审计报告）（必填项） 税务部门提供的单位上年度完税证明复印件（企业和社会组织提供）（命名方式为：单位统一社会信用代码+上年度完税证明） 国际相关标准组织的批准文件（命名方式为：单位名称+相关批准文件）（可选项） 4 5 6

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