垦垫垒查 午旦 第４４＿卷第１ｏ期Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｙ ２０１５，Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．１０ 参考文献 ［１］王永华，卢敏，杜敏，等．改良塞丁格辅助ＰＩＣＣ置管困难的原 因分析及处理ＥＪ］．护理学报，２０１３，２０（１Ａ）；５７—５９． 送人导管外露１ ｃｍ时前端可至导管３８ ｃｍ刻度 处，可对导管产生较大的支撑与助推力，能将导管 一次性顺利引入血管，避免反复摩擦刺激造成血管 内膜损伤。本研究中观察组１０Ｏ例送管困难者在 更换导丝Ａ后均一次性送管成功，且（７０±１９）Ｓ即 Ｅｚ］宋宇，王欣然，韩斌如．ＰＩＣＣ鬣管后机械性静脉炎的防护进展 ［Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（３）：２６６—２６７． ［３］闻曲，成芳，鲍爱琴．ＰＩＣＣ临床应用及安全管理［Ｍ］．北京：人 民军医出版社，２０１２：２３５—２３９． Ｅ４］田耕，朱雁．经外周插管的中心静脉导管护理管理档案在降 完成送管，仅２例出现１级机械性静脉炎，２例导管 发生颈内静脉异位，且２组合计１６例导管异位者均 在更换导丝Ａ后一次调管成功。观察组与对照组比 较，其送管时间显著短于对照组（ｔ一一４９．５７２，Ｐ＜ 低肿瘤患者导管感染率中的作用Ｉ－Ｊ］．山西医药杂志，２００９，３８ （４）：３２８． ［５］ＩＮＳ．Ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｏｆ ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｔｒａｖｅｎ Ｎｕｒｓ，２０００，２３（６Ｓ）：ＳＩ—Ｓ８． ０．０１），机械性静脉炎发生率及导管异位率显著低 于对照组（ 值分别为６．６６０、９．７８１，均Ｐ＜ ０．０１），差异均有统计学意义。 采用更换导丝法处理改良塞丁格技术ＰＩＣＣ 送管困难，提高了ＰＩＣＣ置管操作质量，减少了置 ［６］拾中瑜，袁玲，李蓉梅，等．超声引导下改良塞丁格穿刺法在 ＰＩＣＣ置管困难患者中的应用［Ｊ］．现代临床护理，２０１１，１０ （６）：２１－２２． ［７］谢玉娟，姜珍．颈外静脉导入ＰＩＣＣ导管在肿瘤复发患者中的 应用．山西医药，２００６，３５（７）：５６４—５６６． 管并发症，减轻了患者的痛苦和医疗费用，值得临 床上推广。 （收稿日期：２Ｏｌ４一ｌ１—１１） 改良Ｌｉｓｆｒａｎｃ空心螺钉结合克氏针内固定治疗Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤 张变生 近年来，随着建筑、交通等工业的迅速发展，高 克氏针切开复位技术，根据受累关节的范围，采 能量损伤逐渐增多，跖跗关节（即Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节）损 伤也逐渐增多，由于其致残率高，并发症多，故对 用１～２个足背纵行直切口，内固定材料采用３．５ ｍｍ空心螺钉、１．５～２．０ ｍｍ克氏针，均联合使用。 Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤的治疗，目前已基本摈弃传统的 闭合复位、石膏外固定方法，改用切开复位内固定 方法［１］。自从２００９年以来，我院使用改良Ｌｉｓｆｒａｎｃ 空心螺钉结合克氏针切开复位内固定治疗Ｌｉｓｆｒａｎｃ ７例在伤后２４ ｈ内接受手术治疗，９例在伤后７～ １０ ｄ后皮肤出现皱褶后手术。 １．２ 手术操作及技巧：术前准备：常规行足部正 位、侧位及３ｏ。斜位ｘ线片，部分行足部三维ＣＴ扫 描，合并内科疾病者给予积极内科会诊治疗，术前 ３Ｏ ｍｉｎ给予应用抗生素。体位：仰卧位。 常规络合碘棉球消毒术区、铺无菌巾，使用驱 关节损伤１６例病例，取得了满意疗效。 １资料与方法 １．１ 临床资料：２０１０年５月至２０１４年５月，本组 手术治疗了１６例Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤，均为单侧，其 中男性１０例，女性６例；患者年龄１９～５５岁，平均 血带及气压止血带，采用１～２个足背纵行直切口 时，内侧切口应位于第一、二跖骨间隙，以利于内侧 和中柱手术。外侧切口应位于第三、四跖骨间隙有 利于外侧柱手术。两切口之间的距离至少应有４．５ ｃｍ，避免皮肤坏死口］。切开皮肤、皮下，出血处及时 电凝止血，注意保护足背动脉及腓浅神经足背支， ２９．６岁；受伤原因中，交通伤４例，高处坠落伤８ 例，工业挤压伤３例，日常摔伤或跌伤１例。所有 患者均行足部正位、侧位及３Ｏ。斜位Ｘ线片，部分行 足部三维ＣＴ扫描。损伤按Ｑｕｅｎｕ－Ｋｕｓｓ分型：Ａ 型（同向移位）３侧；Ｂ型（部分移位）８侧；Ｃ型（分 裂移位）５侧。所有患者均采用改良空心螺钉结合 牵开伸肌腱，剥离骨膜、关节复合体周围韧带或掀 起关节囊，暴露骨折断端及受累的不稳定的跖跗关 节，在直视条件下进行手法复位。螺钉（或克氏针） 固定顺序：先由第二跖骨基底部至内侧楔骨固定１ 作者单位：０３００３２太原，中铁十七局集团中心医院骨科 枚Ｌｉｓｆｒａｎｃ空心螺钉，稳定Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节，再由第 山西医药杂志２０１５年５月第４４卷第１ｏ期 Ｓｈａｎｘｉ ， ， ！： ！ ！： 一、三跖骨近端固定相对应楔骨前端，第四、五跖骨 持力强、不易退钉等优点，适于内侧柱、中柱，而克 氏针对于外侧柱弹性固定最为适合，且有固定简 单，对关节面损伤的优点，两者的结合，取长补短。 骨折脱位复位的标准是内侧楔骨外侧缘和第 二跖骨基底无任何分离，以便Ｌｉｓｆｒａｎｅ韧带在无张 力下愈合。故切开复位内固定术主要是以内侧楔 与骰骨组成的外侧柱，韧带固定较少，活动度较大， １枚克氏针经第五跖骨近端外侧穿入骰骨做弹性 固定。术中被动活动足部各个关节，证实Ｌｉｓｆｒａｎｃ 关节复合体的所有骨折脱位已被固定牢固。完成 固定之后，术中使用Ｃ臂Ｘ线下透视患足正位、侧 位及斜位ｘ线片，以明确骨折脱位已完全复位。 ０．９ 氯化钠注射液反复冲洗伤口，缝合破损的关 节囊，无需修复Ｌｉｓｆｒａｎｃ韧带，切Ｅｌ各放置一枚引 骨与第二跖骨基底的空心螺钉替代Ｌｉｓｆｒａｎｃ韧带 功能。传统Ｌｉｓｆｒａｎｃ螺钉是从内侧楔骨向第一跖 骨基底进行固定，但Ｌｉｓｆｒａｎｃ螺钉一旦发生断裂将 流条，逐层闭合切口。无菌敷料包扎固定伤Ｅｌ。 １．３术后处理：术后常规应用抗生素２４ ｈ，术后给 予抬高患肢，脱水，消肿，指导患者进行足趾功能锻 炼。严密观察伤口情况，及时换药，术后２４ ｈ拔出 伤口引流条，石膏外固定６～８周，６～８周可去除 克氏针。拍摄Ｘ线片复查平均约１２～１６周，确定 骨性连接后取出空心螺钉。 ２ 结 果 本组１６例患者，全部接受术后随访，随访时间 ４～３０个月，平均２２．３个月。 术后功能评价：根据Ｍａｒｙｌａｎｄ足部功能评分 （ＭＦＳ）［３］，对术后疗效进行早期评价。结果显示： 优（９０～１００分）占５例（３８ ）；良（７５～８９分）７例 （４４ ）；可（５０～７４分）３例（１９ ）；劣（＜５０分）１ 侧（６％）。总体优良累计１５例，优良率为（９４ ）。 本组术后无感染及骨筋膜室综合征的发生，术 后切口均愈合良好。 ３讨 论 Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤是中足较严重的损伤，多为 高能量损伤，治疗较为困难，特别是Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节 三柱的恢复至关重要。Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节内侧柱由第 一跖骨与内侧楔骨组成，中间柱由第二、三跖骨与 外侧楔骨组成，外侧柱由第四、五跖骨与骰骨组成。 第二跖骨基底与周围楔骨构成榫卯样结构，是Ｌｉｓ— ｆｒａｎｃ关节稳定的关键点，也是治疗的重点。传统 的闭合复位、石膏外固定或克氏针固定方法已不能 使骨折脱位达到解剖复位，且遗留并发症较多，故 使用改良空心螺钉结合克氏针切开复位内固定治 疗Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤可以取得良好的效果。 使用空心螺钉和克氏针在治疗Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节 损伤上各有利弊。切开复位内固定术中复位的关 键是第二跖骨基底位置的恢复，主张内侧柱、中柱 行空心螺钉固定，外侧柱行克氏针弹性固定以适应 于中足的生物力学＿４］。空心螺钉有固定强度大、把 无法取出。我们将Ｌｉｓｆｒａｎｃ螺钉经第二跖骨基底 向内侧楔骨置入的固定方法，避免了上述缺点，且 固定方法简单，疗效满意，且一旦发生螺钉断裂也 容易取出。由于Ｌｉｓｆｒａｎｃ韧带解剖位置的特点，不 需进行韧带修补，复位固定内侧楔骨和第二跖骨基 底，韧带可自行瘢痕修复 ］。 Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤均为较严重的高能量损伤、 挤压伤常伴有严重软组织损伤，故手术最佳时间为 ２４ ｈ内；如超过２４ ｈ软组织肿胀明显且未发生骨 筋膜室综合征时，建议在软组织肿胀基本消退皮肤 出现皱褶（一般伤后７～１０ ｄ）再行手术治疗；怀疑 有骨筋膜室综合征时应急诊行骨筋膜切开减压。 本组病例均在伤后２４ ｈ内或伤后７～１０ ｄ后皮肤 出现皱褶后手术，术后未发现伤口延迟愈合、皮瓣 因压力过高而坏死。 综上所述，使用改良Ｌｉｓｆｒａｎｃ空心螺钉结合克 氏针切开复位内固定是治疗Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节损伤的 一种极其有效的方法，且具有固定方法简单、牢靠、 并发症少等优点，但需要大样本长期随访的随机对 照研究，安全性、疗效有待进一步研究证实。 参考文献 ［１］Ｖｕｏｒｉ ｊｐ，Ａｒｏ ＨＴ．Ｌｉｓｆｒａｎｃ ｊｏｉｎｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ：ｔｒａｕｍａ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ａｎｄ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｉｎｊｕｉｒｅｓ［Ｊ］．Ｔｒａｕｍａ，１９９３，３５（１）：４０—４５． ［２］Ｐａｎｅｈｂｈａｖｉ ＶＫ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｉｎ ｌｉｓｆｒａｎｅ ｉｎｊｕ— ｒｙ［Ｊ］．Ｏｐｅｒ Ｔｅｅｈ Ｏｒｔｈｏｐ，２００８，１８（４）：２３９—２４６． ［３］Ｓａｎｄｅｒｓ Ｒ，Ｆｏｒｔｉｎ Ｐ，ＤｉＰａｓｑｕａｌｅ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ １２０ ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｉｎｔｒａａｒｔｌｃｕｌａｒ ｅａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｕｓｉｎｇ ａ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｓｃａｎ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒ— ｔｈｏｐ，１９９３，２９０：８７—９５． Ｅ４］张云峰，段洪，周立新，等．切开复位内固定治疗早期Ｌｉｓ— ｆｒａｎｃ关节损伤ｌ－Ｊ］．中华创伤杂志，２０１１，２７（４）：３４６— ３４８． ［５］Ｋｉｔａｏｋａ ＨＢ，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ ＩＪ，Ａｄｅｌａａｒ ＲＳ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒａｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｎｋｌｅ－ｈｉｎｄｆｏｏｔ，ｍｉｄｆｏｏｔ，ｈａｌｌｕｘ，ａｎｄ ｌｅｓｓｅｒ ｔｏｅｓ￣Ｊ］．Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｉｎｔ，１９９４，１５（７）：３４９—３５３． （收稿日期：２０１５－０１—２９）
