生育保险备案表

参保职工姓名 社会保障卡号 生殖保健服务证或生育证号 □本地生育 产前检查定点医院 性别 年 龄 身份证号 年 月 生育定点医院 编号： 单位名称： 填表日期： 年 月 日

结婚证字号 确诊怀孕 时间 预产期 年 月 时间 生育 医院 ①夫妻分居到其夫处 □ 原 产前检□异地生育 ②双方父母居住地 □ 因 查医院 ③其他（如驻地工作、调动等） □ 备案人签名 备注：

联系电话 1、表中□填报时划“√”

2、生育备案时需携带以下证件原件: ①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册

3、异地生育时需携带以下证件原件：①社会保障卡②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册⑤单位证明。

合肥市生育保险生育备案表

参保职工姓名 社会保障卡号 生殖保健服务证或生育证号 □本地生育 产前检查定点医院 性别 年 龄 身份证号 年 月 生育定点医院 编号： 单位名称： 填表日期： 年 月 日

结婚证字号 确诊怀孕 时间 预产期 年 月 时间 生育 医院 ①夫妻分居到其夫处 □ 原 产前检□异地生育 ②双方父母居住地 □ 因 查医院 ③其他（如驻地工作、调动等） □ 备案人签名 备注：

联系电话 1、表中□填报时划“√”

2、生育备案时需携带以下证件原件: ①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册

3、异地生育时需携带以下证件原件：①社会保障卡②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册⑤单位证明。