制 表 人：实施部门：审 核 人：
特 种 设 备 定 期 自 检 记 录
特种设备定期自检记录
项目 检查内容及要求 检查结果 存在问题 整改意见 管 理 方 面 1 2 3 4 5 设 备 方 面 1 2 在使用特种设备前必须办理使用登记证，作业人员持证上岗 提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件） 档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全 各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求 其他 特种设备运行符合 规范要求 安全附件、安全保 护装置、测量装置运行符合要求 特种设备作业人员 的操作符合要求 特种设备不存在其 它异常情况 3 4 问题记录 处理意见 检查人 检查日期 备注： 1.定期自行检查记录应每月至少一次。（电梯每15天至少有一次维保记录） 2.设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
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