生育保险申报表(清远)

清远市生育保险待遇申报表

申报单位：（公章） 参保人姓名 参保单位 配偶姓名 参保单位 生育、终止妊娠时间 生育类别 准生证号 张数 银行帐号 医疗费用 性别 性别 年 月 日 住院（门诊）号 ￥ 元 身份证号 参保所属地 住院（门诊）时间 出生证号 医疗机构名称 开户银行 身份证号 参保所属地 年 月 日 至 年 月 日 联系电话 生育保险医疗费用审核（本栏由社保局填写） 单位：（元） 自 费 自费合计 金额 ￥ 元 自 费 金额 审单人（签名） 部分自费 金额 申报人（签名）： 社保局受理人（签名）：

申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 申报生育保险待遇须知：

1、本表由申报单位填写（一式两份），医保科、申报单位各执一份；

2、提供医院收费收据、住院费用累计明细清单、诊断证明书（或相关医学证明）原件；

3、提供夫、妻身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇（事处）以上计划生育部门签发的生育证（流

动人口须提供当地流动人口计生服务证）原件及复印件； 4、未办理计生证流产、引产的提供计生部门的证明原件； 5、异地住院生育的须提供社保局的备案件；

6、男职工单方享受生育保险待遇的提供身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇（事处）以上计划生育部门签发的生育证（流动人口须提供当地流动人口计生服务证）原件及复印件；

7、“生育类别”代码：①三月流产、②四月流产、③顺产（含7月以上引产）、④剖腹产或多胞胎。